FORMULIR KEPATUHAN PETUGAS

MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN TINDAKAN/PROSEDUR

 Bulan : Desember

No Nama Menanyakan Menanyakan Mencocokkan Verifikasi Total %

Petugas nama Pasien Tanggal dengan Gelang dengan status
Lahir identitas RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Rahmat     4 100

2 Lita primi     4 100

3 Nuri     4 100

4 dr.satria     4 100

5 Didi     4 100

6 Maul     4 100

7 dr.Hevrima     4 100

8 Haris     4 100

9 Ahmad     4 100

10 Kristofani     4 100

11 Neli     4 100

12 dr.Eko     4 100

13 Evin     4 100

14 Ardi     4 100

15 Disca     4 100

16 Fauziah     4 100

17 dr. Neli     4 100

18 Yuni     4 100

19 Novita     4 100
20 dr.fesa     4 100

21 Sari     4 100

22 Ika     4 100

23 Eka Listi     4 100

24 Ahdi     4 100

25 Suharmoko     4 100

26 Ade     4 100

27 Fitri     4 100

28 Yani     4 100

29 Dwi M     4 100

30 dr.jumairis     4 100

31 Riki     4 100

32 Nuzulia     4 100

33 Thalib     4 100

34 Yulita     4 100

35 Dedi     4 100

36 Rendi     4 100

37 Natalia     4 100

38 Pisces     4 100

39 Eko     4 100

40 Toto     4 100

41 Indah     4 100

42 Nisa     4 100

43 Ulfa     4 100

44 Dr. Meta     4 100

45 Febriana     4 100
46 Lia Ariska     4 100

47 Davit     4 100

48 Etri     4 100

49 Wulan     4 100

50 Khusnul     4 100

2. SEBELUM MEMBERIKAN OBAT

 Bulan : Desember

No Nama Menanyakan Menanyakan Mencocokkan Verifikasi Total %

Petugas nama Pasien Tanggal Lahir dengan Gelang dengan status
identitas RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Tiwi     4 100
2 Rika     4 100

3 Nur     4 100

4 Desi     4 100

5 Rohman     4 100

6 Dita     4 100

7 Mayang     4 100

8 Tri     4 100

9 Nanda     4 100

10 Sinta     4 100

11 Ningrum     4 100

12 Nita     4 100

13 Tri Astuti     4 100

14 Anggi     4 100

15 Novita     4 100

16 Asep     4 100

17 Fepti     4 100

18 Aldo     4 100

19 Nesia     4 100

20 Ofia     4 100

21 Siti     4 100

22 Afifah     4 100

23 Dwi     4 100

24 Lisa     4 100

25 Putri     4 100

26 Firda     4 100

27 Dini     4 100
28 dr.dyah     4 100

29 Virna     4 100

30 Herlita     4 100

31 Lili     4 100

32 Eka     4 100

33 Leli     4 100

34 Siti nur     4 100

35 Riki     4 100

36 Suharmoko     4 100

37 Lisna     4 100

38 Yulfa     4 100

39 Fauziah     4 100

40 Disca     4 100

41 Mareta     4 100

42 Fatonah     4 100
3. SEBELUM MEMBERIKAN TRANFUSI DARAH/PRODUK DARAH

Bulan : Desember

No Nama Menanyakan Menanyakan Mencocokkan Verifikasi Total %

Petugas nama Pasien Tanggal Lahir dengan Gelang dengan status
identitas RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Haris     4 100

2 Yuni     4 100

3 Rina     4 100

4 Yulita     4 100

5 Arin     4 100

6 Dewi     4 100

7 Rahmat     4 100

8 Sari     4 100
9 Nesia     4 100

10 Fepti     4 100

11 Wulan     4 100

12 Toto     4 100

13 Rendi     4 100

14 Davit     4 100

15 Riki     4 100

16 Tomi     4 100

17 Nisa     4 100

18 Yani     4 100

19 Eka listi     4 100

20 dr.satria     4 100

21 Yuni     4 100

22 Tiwi     4 100

23 Leli     4 100

24 Bela     4 100

25 Movie     4 100

26 dr. meta     4 100

27 Yusuf     4 100

28 Irma     4 100

29 Ade     4 100

30 dr. fesa     4 100

31 Didi     4 100

32 Khhusnul     4 100

33 Novita     4 100

34 Tri     4 100
35 Siti     4 100

36 Leli     4 100

37 Etri     4 100

38 Hanifah     4 100

39 Ranita     4 100

40 dr. Neli     4 100

41 Dini     4 100

42 Natalia     4 100

43 Asep
44 Indah
45 Putri
46 Lisa
47 Virna
48 Ulfa
4. SEBELUM MENGAMBIL DARAH/SPECIMEN

Bulan : Desember

No Nama Menanyakan Menanyakan Mencocokkan Verifikasi Total %

Petugas nama Pasien Tanggal Lahir dengan Gelang dengan status
identitas RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Yuni     4 100

2 Tomi     4 100

3 Rina     4 100

4 Yani     4 100

5 Hanifah     4 100

6 Dewi     4 100

7 Rahmat     4 100

8 Sari     4 100

9 Khusnul     4 100

10 Fepti     4 100

11 Wulan     4 100

12 Toto     4 100

13 Rendi     4 100

14 Davit     4 100

15 Riki     4 100

16 Haris     4 100
17 Nisa     4 100

18 Yulita     4 100

19 Eka listi     4 100

20 dr.satria     4 100

21 Yuni     4 100

22 Arin     4 100

23 Leli     4 100

24 Bela     4 100

25 Movie     4 100

26 dr. Meta     4 100

27 Yusuf     4 100

28 Irma     4 100

29 Ade     4 100

30 dr. Fesa     4 100

31 Didi     4 100

32 Nesia     4 100

33 Novita     4 100

34 Tri     4 100

35 Siti     4 100

36 Leli     4 100

37 Etri     4 100

38 Tiwi     4 100

39 Ranita     4 100

40 dr. Neli     4 100

41 Dini     4 100

42 Natalia     4 100
43 Asep     4 100

44 Indah     4 100

45 Putri     4 100

46 Lisa     4 100

47 Virna     4 100

48 Ulfa     4 100

49 Riki     4 100

50 fitri     4 100
5. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

 Bulan : Desember

No Nama Menanyakan Menanyakan Mencocokkan Verifikasi Total %

Petugas nama Pasien Tanggal Lahir dengan Gelang dengan status
identitas RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Neli     4 100

2 Novita     4 100

3 Ika     4 100

4 Riki     4 100

5 Nuzulia     4 100

6 Natalia     4 100

7 Pisces     4 100

8 Febriana     4 100

9 Lia ariska     4 100

10 Tiwi     4 100

11 Lovi     4 100

12 Leli     4 100

13 Bela     4 100

14 Hanifah     4 100

15 Ranita     4 100

16 Dini     4 100

17 Firda     4 100

18 Putri     4 100

19 Lisa     4 100
20 Dwi     4 100

21 Afifah     4 100

22 Siti     4 100

23 ofia     4 100

24 Novia     4 100

25 Ayu     4 100

26 Nalar     4 100

27 Ade     4 100

28 Fitri     4 100

29 Rendi     4 100

30 Toto     4 100

31 Indah     4 100

32 Etri     4 100

33 Wulan     4 100

34 Lita primi     4 100

35 Disca     4 100

36 Eka listi     4 100

37 Yani     4 100

38 Yuni     4 100

39 Nisa     4 100
 FORMULIR KEPATUHAN PETUGAS

MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

No Nama Menanyakan Menanyakan Mencocokkan Verifikasi Total %

Petugas nama Pasien Tanggal Lahir dengan Gelang dengan status
identitas RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39