YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUSSALAM

SDS MIFTAHUSSALAM
NSS: 102280322023 NPSN: 20614311
JL.Raya Serang Km.53 Candelekan Ds. Cikande Kec. Jayanti Kab. Tangerang – Banten Kode pos :15610

SURAT PERNYATAAN
No: 022.1 /PP.MS/ VII/BP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ROBBY

2. Nama Wali : ……………………………………………………..

3. Kelas : VI (enam) SD

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:

1. Melanggar tata tertib asrama

2. Melanggar peraturan Pondok Pesantren Miftahussalam

3. Meninggalkan kewajiban sebagai muslim

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Menyetorkan hafalan surat Al-Kahfi dalam waktu 1 minggu

2. Dikembalikan ke asrama yang sesuai dengan tingkatannya

3. Dikembalikan kepada orang tua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Candelekan, 24 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000;

(………………………………)

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pengasuh Asrama Wali Santri

Ustad. Abdul Aziz Ustad. Fauzi Adha (………………………………)

 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUSSALAM
SDS MIFTAHUSSALAM
NSS: 102280322023 NPSN: 20614311
JL.Raya Serang Km.53 Candelekan Ds. Cikande Kec. Jayanti Kab. Tangerang – Banten Kode pos :15610

SURAT PERNYATAAN
No: 022.2 /PP.MS/ VII/BP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MUHAMAD JABBARIL RAMADHAN

2. Nama Wali : SANUDIN

3. Kelas : VI (enam) SD

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:

1. Melanggar tata tertib asrama

2. Melanggar peraturan Pondok Pesantren Miftahussalam

3. Meninggalkan kewajiban sebagai muslim

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Menyetorkan hafalan surat Al-Kahfi dalam waktu 1 minggu

2. Dikembalikan ke asrama yang sesuai dengan tingkatannya

3. Dikembalikan kepada orang tua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Candelekan, 24 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000;

(………………………………)

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pengasuh Asrama Wali Santri

Ustad. Abdul Aziz Ustad. Fauzi Adha (………………………………)

 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUSSALAM
SDS MIFTAHUSSALAM
NSS: 102280322023 NPSN: 20614311
JL.Raya Serang Km.53 Candelekan Ds. Cikande Kec. Jayanti Kab. Tangerang – Banten Kode pos :15610

SURAT PERNYATAAN
No: 022.3 /PP.MS/ VII/BP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MUHAMAD FARHAN HUSNI RAMADHAN

2. Nama Wali : SOLEMAN

3. Kelas : VI (enam) SD

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:

1. Melanggar tata tertib asrama

2. Melanggar peraturan Pondok Pesantren Miftahussalam

3. Meninggalkan kewajiban sebagai muslim

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Menyetorkan hafalan surat Al-Kahfi dalam waktu 1 minggu

2. Dikembalikan ke asrama yang sesuai dengan tingkatannya

3. Dikembalikan kepada orang tua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Candelekan, 24 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000;

(………………………………)

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pengasuh Asrama Wali Santri

Ustad. Abdul Aziz Ustad. Fauzi Adha (………………………………)

 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUSSALAM
SDS MIFTAHUSSALAM
NSS: 102280322023 NPSN: 20614311
JL.Raya Serang Km.53 Candelekan Ds. Cikande Kec. Jayanti Kab. Tangerang – Banten Kode pos :15610

SURAT PERNYATAAN
No: 022.4 /PP.MS/ VII/BP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MUHAMAD FARHAN

2. Nama Wali : JUWARNI

3. Kelas : VI (enam) SD

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:

1. Melanggar tata tertib asrama

2. Melanggar peraturan Pondok Pesantren Miftahussalam

3. Meninggalkan kewajiban sebagai muslim

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Menyetorkan hafalan surat Al-Kahfi dalam waktu 1 minggu

2. Dikembalikan ke asrama yang sesuai dengan tingkatannya

3. Dikembalikan kepada orang tua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Candelekan, 24 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000;

(………………………………)

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pengasuh Asrama Wali Santri

Ustad. Abdul Aziz Ustad. Fauzi Adha (………………………………)

 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUSSALAM
SDS MIFTAHUSSALAM
NSS: 102280322023 NPSN: 20614311
JL.Raya Serang Km.53 Candelekan Ds. Cikande Kec. Jayanti Kab. Tangerang – Banten Kode pos :15610

SURAT PERNYATAAN
No: 022.5 /PP.MS/ VII/BP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MUHAMAD FARHAN HAKIM

2. Nama Wali : MUHAMAD SYARIFUDIN

3. Kelas : V (lima) SD

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:

1. Melanggar tata tertib asrama

2. Melanggar peraturan Pondok Pesantren Miftahussalam

3. Meninggalkan kewajiban sebagai muslim

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Menyetorkan hafalan surat Al-Kahfi dalam waktu 1 minggu

2. Dikembalikan ke asrama yang sesuai dengan tingkatannya

3. Dikembalikan kepada orang tua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Candelekan, 24 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000;

(………………………………)

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pengasuh Asrama Wali Santri

Ustad. Abdul Aziz Ustad. Fauzi Adha (………………………………)