SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa saya telah menyerahkan atau menceraikan istri saya
yang bernama MISNI pada tanggal 22 September 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun juga.

Seponti, 22 September 2020

Mantan Suami,

MATERAI 10000

YATIRUN
SAKSI-SAKSI :

1. SUYATNO ( …………………)

2. SUPARDI ( …………………)

Mengetahui

Kepala Desa Seponti Jaya,

NIRWANTO