PANITIA MUSYAWARAH BESAR

SENAT MAHASISWA UNIVERSITAS

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SURAKARTA
Sekretariat: Jl.Pandawa, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo, Gedung SC Lt 1
Email : semaiainsurakarta@gmail.com Telp : 085745720361

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA SEMA-U

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi calon anggota Senat
Mahasiswa UIN Raden Mas Said Surakarta tahun 2022, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun sebagai perwakilan Program Studi................................Fakultas
..........................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan menjadi calon anggota Senat Mahasiswa UIN Raden Mas Said Surakarta
tahun 2022.

Sukoharjo, Desember 2022

(...............................................)
NIM.
 PANITIA MUSYAWARAH BESAR
SENAT MAHASISWA UNIVERSITAS
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SURAKARTA
Sekretariat: Jl.Pandawa, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo, Gedung SC Lt 1
Email : semaiainsurakarta@gmail.com Telp : 085745720361

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama UIN
Raden Mas Said Surakarta menerangkan bahwa :

Nama :

NIM :

Semester :

Fakultas :

Prodi/jurusan :

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di atas tidak pernah/sedang mendapatkan sanksi

Kemahasiswaan dan layak untuk diberikan rekomendasi guna dapat mendaftar sebagai calon Anggota
Senat Mahasiswa uin Raden Mas Said Surakarta tahun 2022.

Demikian surat ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surakarta, Desember 2022

Wakil Rektor
Bidang Kemahasiswaan,Alumni dan Kerjasama

Prof. Dr. H. Syamsul Bakri, M.Ag.

NIP. 19710105 199803 1 001
 PANITIA MUSYAWARAH BESAR
SENAT MAHASISWA UNIVERSITAS
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SURAKARTA
Sekretariat: Jl.Pandawa, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo, Gedung SC Lt 1
Email : semaiainsurakarta@gmail.com Telp : 085745720361

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI PENGURUS ORGANISASI EKSTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Program studi :

Fakultas :

NIM :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mejadi pengurus Organisasi Eksternal Kampus
dan Pengurus Partai Politik apapun selama menjabat sebagai anggota Senat Mahasiswa UIN Raden Mas
Said Surakarta.

Apabila saya diterima sebagai anggota dan tidak mematuhi surat pernyataan ini maka saya siap
menerima sanksi/diberhentikan sebagai anggota Senat Mahasiswa UIN Raden Mas Said Surakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan menjadi calon anggota Senat Mahasiswa UIN Raden Mas Said Surakarta tahun
2022.

Sukoharjo, Desember 2022

(...............................................)
NIM.