Lampiran Formulir Pendaftaran

SURAT PERNYATAAN PESERTA

EVERSAC PRODUCT INNOVATION COMPETITION

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor KTP / KIA :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya bersedia mengikuti Eversac Product Innovation Competition (“Lomba”) dan mengikutsertakan karya saya
dengan deskripsi sebagai berikut :

Judul karya : ………………….

Jenis karya : Desain Grafis.
HaKI : Desain Industri

Untuk selanjutnya disebut “Karya”

2. Saya bersedia memenuhi seluruh persyaratan & ketentuan Eversac Product Innovation Competition yang di
tentukan oleh penyelenggara lomba.

3. Saya memberikan hak sepenuhnya kepada PT Gramedia Asri Media untuk menggunakan Karya saya antara lain
dalam media publikasi.

4. Saya bertanggung jawab atas keaslian Karya, baik materi maupun ide bukan merupakan Karya milik orang lain.

5. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala permasalahan hukum yang timbul terkait dengan Karya
yang diikutsertakan dalam Lomba dan membebaskan PT Gramedia Asri Media dari segala akibat hukum yang
timbul.

6. Saya bersedia menyerahkan prototipe Karya menjadi milik PT Gramedia Asri Media dan tidak dikembalikan.

7. Apabila Karya saya menjadi Pemenang juara 1 (satu) Lomba Eversac Product Innovation Competition, maka saya
bersedia menyerahkan seluruh Karya saya kepada PT Gramedia Asri Media dan menaati syarat dan ketentuan
yang berlaku di PT Gramedia Asri Media termasuk menandatangani Perjanjian Pengalihan Hak Kekayaan
Intelektual.

8. Apabila Karya saya menjadi 10 (sepuluh) besar maka saya bersedia menyerahkan seluruh Karya saya kepada PT
Gramedia Asri Media dan menaati syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Gramedia Asri Media dalam rangka
publikasi pada saat pameran maupun media sosial

9. Saya dengan ini bersedia, selama periode Lomba berlangsung, untuk tidak mempublikasikan dan/atau
menyebarluaskan informasi, atau memberikan seluruh aspek dari Karya yang diikutsertakan dalam Lomba.

10. Saya menyatakan bahwa Karya saya belum pernah diikutsertakan dalam lomba lain atau dipublikasikan di media
apapun sebelumnya dan atau didaftarkan kepada instansi manapun.

11. Saya bersedia melakukan segala tindakan untuk mempertahankan Karya terhadap tuntutan apapun dari pihak
ketiga manapun selama periode Lomba berlangsung.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat walafiat.

Jakarta,.......................................... 2022

Hormat saya,

Ttd.