PROPOSAL

CALON PENERIMA
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH
UNIVERSAL (BPMU)
TAHUN ANGGARAN 2022

NAMA SMK SMK INTAN MANDIRI

NPSN 69979165
ALAMAT Kmp. DATARNANGKA RT. 03 RW. 03
Jalan : BARU NO 02
Desa/Kel*) : SUKAMULYA
Kecamatan : SINGAJAYA
Kab/Kota *): Garut
NO. TELP. 081322526422
NO. FAX. -
E-MAIL Smkintanmandiri@gmail.com
NAMA
PERI HENDRA.,SP
KEPALA
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
MULTIMEDIA DAN ATPH
SMK INTAN MANDIRI
Jln. Baru No. 02 Sukamulya singajaya Garut

Garut, 30 November 2021

Nomor : SMK-IM/VIII/2021 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat melalui kepala
Perihal : Permohonan Calon Penerima Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
BPMU Tahun Anggaran 2021 di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran Nomor 99 tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2022
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana hibah BPMU
berupa uang sebesar Rp 118.300.000 ,- (Seratus Delapan belas juta tiga
ratus ribu rupiah) dengan perhitungan 169 siswa x Rp 700.000 dengan
rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan

persyaratan pencairan dana hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban,
Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Barat.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMK Intan Mandiri
Pemohon,

Peri Hendra.,SP

Tembusan:
- Yth. Kepala KCD Wilayah XI
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
MULTIMEDIA DAN ATPH
SMK INTAN MANDIRI
Jln. Baru No. 02 Sukamulya singajaya Garut

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Peri Hendra.,SP.

Jabatan : Kepala SMK Intan Mandiri
Bertindak untuk dan atas nama SMK Intan Mandiri, Kab/Kota Garut
Alamat : kp.pasirjonge RT 01 RW 09 Des.Sukawangi Kec.Singajaya Kab. Garut
Nomor KTP : 3205242002870001

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya
menyatakan:
1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang
saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan
Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia
mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana
Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat;
6. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dart pihak manapun.

Garut, 30 November 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Peri Hendra.,SP.
 DAFTAR SISWA SMK INTAN MANDIRI
TAHUN 2022
Pekerjaan
No. Nama Siswa NISN Nama Ayah Penghasilan Ayah
Ayah
Rp. 1,000,000 - Rp.
1 Petani
Abdul Latif 3037326485 Ahdan Aris 1,999,999
2 Agis 0038871710 Marno Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Pedagang
3 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Ahmad Alfian 0052309440 Sandi Kecil
4 Ai Hesti Nuraini 0061036220 Yadi Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
5 Petani
Ali 0046235967 Dadang 1,999,999
Alpan Fadilah Tidak
6 Tidak Berpenghasilan
Basari 3057253545 Burhan bekerja
Rp. 1,000,000 - Rp.
7 Petani
Amelia 0058787888 Wasri 1,999,999
8 ANDIKA 0053703708 ENUR Buruh Kurang dari Rp. 500,000
9 Andri 0038033986 Yaman Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
10 Petani
Aprilia Astafani 0021144421 Rukhin 1,999,999
Asep Ahmad Rp. 1,000,000 - Rp.
11 Petani
Arin Dwi Lestari 0021025671 Yusup 1,999,999
12 Aripin 3039193601 Ma'mun Buruh Kurang dari Rp. 500,000
13 Asep 3025802246 Jajang Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Asep Muplih
14 Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Solehudin 0055639240 Toha
Asep Saepul
15 Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rohman 3032661489 Ecep
Azim Jamiatul
16 Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Ikhwan 3048997447 Wawan
17 Azis Saputra 0038871926 Unang Buruh Kurang dari Rp. 500,000
18 Bili Saputra 0038871788 Aca Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
19 Cepi Nuraripin 3031501791 Aos Wiraswasta Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
Pedagang Rp. 1,000,000 - Rp.
20
Dadan Johari 0049331084 Iwan Besar 1,999,999
Dalpi Samrotul
21 Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Fuadah 0046235944 Cece
Rp. 1,000,000 - Rp.
22 Petani
Dede Abdul Rosid 0038871871 Umar 1,999,999
23 Dede Hidmanudin 0025558281 Bahru Petani Kurang dari Rp. 500,000
24 Dede Sehabudin 0054602459 Endin Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
25 Petani
Dede Silvi 3043405247 Wawan 1,999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
26 Wiraswasta
Dede Supriadi 0038871944 Dayat Naga 1,999,999
27 Deden 0045206854 Bubun Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
28 Petani
Deni 3029679764 Jam'i 1,999,999
29 Deris 0066803224 Aos Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
30 Dewi Fitriyani 3055583902 Deden Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
31 Dian 3089485627 Maman Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
32 Petani
DIKI 0053498600 ISMAIL 1,999,999
33 Diki Dhikrulloh 0056744433 Adi Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
34 Diki Maulana 0054243343 Uloh Buruh Kurang dari Rp. 500,000
35 Dila 0055312678 Imat Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
36 Diva Nia Oktaviani 3045125397 Kosim Buruh Kurang dari Rp. 500,000
37 Dodi Saputra 0023469620 Jojo Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
38 Egi Sugianto 0067148753 Dodo Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
39 ELIT MULTASA 0043560907 Aep Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
40 ENDANG MASELA 0079802582 Sasa Syamsudin Petani Kurang dari Rp. 500,000
Pedagang
41 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Erna 3036040496 mimin Kecil
42 Fikri 3031799975 Lukman Buruh Kurang dari Rp. 500,000
43 Fitri Fajriah 3039925444 Suparman Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Karyawan
44 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
FITRI FAUZIAH 0023085172 IWAN Swasta
Rp. 1,000,000 - Rp.
45 Buruh
FITRIANI 0068071608 Somadin 1,999,999
GILAR HAIKAL
46 Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
AWAL 0046234541 Ujam
Rp. 1,000,000 - Rp.
47 Wiraswasta
GINA NELASENTIA 0062054052 1,999,999
Sudah
48 Tidak Berpenghasilan
Hendar 0028974897 Amid Meninggal
49 Hendiana 3024683362 Juhri Buruh Kurang dari Rp. 500,000
50 Hera 3039688824 Memed Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
51 Herawati 0069589180 Ahdan Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 2,000,000 - Rp.
52 Wiraswasta
Heri 0036585066 Yayat 4,999,999
53 Heri 0034182978 Saep Buruh Kurang dari Rp. 500,000
54 Hilman 3028943472 Odin Buruh Kurang dari Rp. 500,000
55 HILMAN 0046235990 Ade Haman Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
56 Husen 0052351257 Majen Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
57 Ica Riska 0021025707 Agus Solihin Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
58 Idah 0041626891 Rohim Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Karyawan Rp. 1,000,000 - Rp.
59
Ijaj Nurjaman 0058347640 UNANG Swasta 1,999,999
Karyawan Rp. 1,000,000 - Rp.
60
Ikbal 0038871792 Mea Swasta 1,999,999
Karyawan
61 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Ikbal 3024551172 Mea Swasta
Pedagang
62 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Ilhamudin 0056729341 Utis Kecil
63 Intan Nuraeni 3051115309 Jajang Wiraswasta Kurang dari Rp. 500,000
Karyawan Rp. 1,000,000 - Rp.
64
Iseu 0052775155 Jumed Swasta 1,999,999
65 Isma Nuraeni 0038804493 Wawan Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
66 Iwan 0030128299 IYAN Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
67 Petani
Iwan 3049946384 Igun Gunawan 1,999,999
68 JAENUDIN 0051693132 Sakim Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
69 Jajang 3032823835 Usman Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
70 Wirausaha
JAJANG ARYANDI 0058267997 Adang 1,999,999
71 Jajang Rustandi 0026422267 Harun Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
72 Jujun 0046235972 Sunandar Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Pedagang
73 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Koswara 3046132116 Jaja Kecil
 Rp. 1,000,000 - Rp.
74 Buruh
Laila Ulfah 3040400569 Karim 1,999,999
75 Latip 0038871880 Wendi Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
76 Petani
Leni 0046235951 Cepi 1,999,999
77 Lia Amelia 0038871898 Ade Kohar Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
78 Lidiawati 3024488467 Sumpena Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
79 LISNAWATI 0051430215 Iip Buruh Kurang dari Rp. 500,000
80 Malki 0021025505 Haepudin Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
81 Petani
Manda Santika 0052775055 Caca 1,999,999
Karyawan
82 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Maryam 0038871917 Emun Swasta
83 Meli Agisna 0046235647 Cece Wirausaha Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
84 Petani
Mida Airin 0078556813 1,999,999
85 Mila 0038871873 Ayat Buruh Kurang dari Rp. 500,000
86 Miman Maulana 0021923112 Doim Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
87 MISBAHUL ULUM 0057811599 MAMAT Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
88 Moch Rifki 0038871878 Wawan
89 Muh Paril 0059148052 Midin Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
MUHAMAD AKMAL
90 Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
NURIHSAN 0062014931 Durahman
Pedagang
91 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Muhamad Apip 3042277129 Ahdan Kecil
92 Muhamad Ilyas 3034783563 Somadin Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Muhamad Iqbal
93 Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Dermawan 0038995065 Koko
94 MUHAMAD PAQIH 0066680460 Tatang Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Karyawan Rp. 1,000,000 - Rp.
95
Muhamad Rizki 3034743347 Agus Swasta 1,999,999
Muhamad Rizki
96 Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Padilah 3037447549 Nurdin
Rp. 1,000,000 - Rp.
97 Petani
Nanang Supriadi 0048248869 Cece 1,999,999
Neneng Pedagang
98 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Munawaroh 0069655522 Kecil
Rp. 1,000,000 - Rp.
99 Petani
Neng Eva Purnama 0039767966 Ain 1,999,999
100 Nevi Nurpadilah 0047368443 Aj. Jalil Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
101 NOPA MARDIAH 0038926119 Bubun Buruh Kurang dari Rp. 500,000
102 Novi 0038871433 Rohmat Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
103 Nurul Arpin 0046235987 Saepudin Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Nurul Khopipah Rp. 1,000,000 - Rp.
104 Wiraswasta
Puspitasari 0052775050 Saepudin 1,999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
105 Petani
Nurul Padilah 0038871786 Abud Sehabudin 1,999,999
106 Pipoh Pauziah 0029215890 Haha Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
107 Petani
Pitri 0058936923 Maman 1,999,999
108 Purkon 0039016246 Samyi Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Karyawan
109 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rahmat Ependi 3046382048 Asep Saepudin Swasta
Rp. 1,000,000 - Rp.
110 Wiraswasta
Rahmawati Sukma 3046879384 Warman 1,999,999
111 Randi Nugraha 3045359214 Ayi Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
112 RATIH PERTIWI 0030128175 AAB Buruh Kurang dari Rp. 500,000
113 Rega 0029710234 Oman Buruh Kurang dari Rp. 500,000
114 REHAN SAPUTRA 0042544102 Cecep Buruh Kurang dari Rp. 500,000
JAPAR
115 Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
RENDI MULYADI 0049932805 JAPARUDIN
116 Reni Rahayu 0038871735 Jaenudin Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Karyawan
117 Kurang dari Rp. 500,000
Rian 0032942273 Ana Swasta
Wawan
118 Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Rian Padilah 0046667079 Hermawan
Rp. 1,000,000 - Rp.
119 Wiraswasta
Rina Sukaesih 3051909754 Dadang 1,999,999
120 Rini 0065624880 Wawan Buruh Kurang dari Rp. 500,000
121 Rini Susilawati 3044666527 Asep Wiraswasta Kurang dari Rp. 500,000
122 Risma Latifah 0056696639 Hendi Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Rp. 1,000,000 - Rp.
123 Wiraswasta
Risti Haryani 0038871146 Jejen 1,999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
124 Wiraswasta
RIZAL 0047825853 Rahmat 1,999,999
125 RIZQI MUBAROK 0066054778 Sajili Buruh Kurang dari Rp. 500,000
126 Rohiman 0041388980 Amir Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
127 Wiraswasta
Romdon Paisal 0046235749 Tohari 1,999,999
128 RUSLAN RIANTORO 0057742564 Mamad Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
129 Wiraswasta
Rusli Efendi 0047327973 Sahdan 1,999,999
130 Saepul Muhlis 0057903935 Hasan Buruh Kurang dari Rp. 500,000
131 SANDI KURNIA 0051111818 Engkon Buruh Kurang dari Rp. 500,000
132 Santi Aulia 0057053516 Deden Wiraswasta Kurang dari Rp. 500,000
Pedagang
133 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Santi Mulyasari 0038871744 Adih Kecil
134 Seli Fitriani 0046235969 Asep Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
135 Seli Marselina 0021025507 Aam Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Pedagang
136 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Serli Jiansyah 0068828047 Daryan Kecil
137 SITI MARYAM 0052491648 Hapid Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
138 Siti Nurajizah 0038871915 Abdul Rojak Buruh Kurang dari Rp. 500,000
139 SITI NURAJIZAH 0056499991 Ahmad Mansur Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Karyawan Rp. 1,000,000 - Rp.
140
Siti Rohmah 3056452179 Mustopa Swasta 1,999,999
141 Siti Saripah 0038871727 Soleh Buruh Kurang dari Rp. 500,000
Rp. 1,000,000 - Rp.
142 Petani
Siti Susanti 0044168143 Sansan 1,999,999
Pedagang
143 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Siti Ulpa Faojiah 3035861001 Ading Kecil
Rp. 1,000,000 - Rp.
144 Petani
Sobur 0046235748 Hamid 1,999,999
SOBUR FATHUL
145 Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
BARI 0062481108 Ahmad
146 Solahudin 0038871927 Jajlal Buruh Kurang dari Rp. 500,000
147 Sopa 3038570950 Jaja Petani Rp. 500,000 - Rp. 999,999
148 Sopi 3034292437 Jaja Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Rp. 1,000,000 - Rp.
149 Wiraswasta
SOPI 0065712603 Dodi 1,999,999
 Rp. 1,000,000 - Rp.
150 Petani
SOPIAH 0046982490 Harun 1,999,999
151 Sugih Kusnandar 0052920389 EMAN Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Sultan Maulana Rp. 1,000,000 - Rp.
152 Petani
Agung 3032839092 Agus 1,999,999
153 Sumarni 3040970681 Sumarna Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Karyawan
154 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Susan Susanti 0021025683 Sohib Swasta
Rp. 1,000,000 - Rp.
155 Wiraswasta
Talia Putri 0038871933 Dading 1,999,999
156 Tasya Natalia 0038870913 Teteng Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
157 Tiarawati 3032270944 Uban Buruh Kurang dari Rp. 500,000
158 TISA NURAENI 0063442456 Harsono Buruh Kurang dari Rp. 500,000
159 Titang 0051243650 Burhan Buruh Kurang dari Rp. 500,000
160 Ulpah 3039354460 Dede Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
161 Umaykal Ahmad 3038590201 Arif Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
Karyawan
162 Kurang dari Rp. 500,000
USAN 0046235368 Opar Swasta
163 Wildan 0049253147 Yana Buruh Rp. 500,000 - Rp. 999,999
164 Wildan Ramadhan 3032829676 Ihin Solihin Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
165 Yandi Nurjaman 0052775052 Gungun Buruh Kurang dari Rp. 500,000
166 Yeni Mulyani 3044044271 Ade Wiraswasta Rp. 500,000 - Rp. 999,999
167 Yeni Nuraeni 0025041829 Amam Buruh Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
Oim Abdul Rp. 1,000,000 - Rp.
168 Wiraswasta
Yuli Yulianti 0026489216 Rohim 1,999,999
169 Zidni 3044649386 Nurodin Wiraswasta Kurang dari Rp. 500,000

Garut, 30 November 2021

Kepala SMK Intan Mandiri

Peri Hendra.,SP.