Menerangkan Bahwa :
Benar yang bersangkutan AKTIF di Gugus depan 03.175-03.176 sebagai anggota Pramuka Penegak dan
mengikuti Kegiatan Kepramukaan secara rutin.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.