RUJUKAN SPESIMEN

No. : SOP/UKP/RJ/01
LOGO PEMDA Dokumen
SOP No. Revisi : 00
Tanggal : 24/11/2019
Terbit
Halaman : 1/2
Nama Ka
Nama Puskesmas ₯
Puskesmas
NIP
1. Definisi Rujukan spesimen adalah pengiriman spesimen ke bagian pemeriksaan
yang sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Dan apabila
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan, maka
spesimen atau pasien dikirim ke laboratorium lain (dirujuk)
2. Tujuan Untuk mendapatkan hasil laboratorium secara cepat dan tepat.
3. Kebijakan Berlaku untuk pasien dan petugas Puskesmas Geyer I
4. Ruang Lingkup Ruang pelayanan laboratorium Puskesmas Geyer I dan laboratorium lain
(dirujuk)
5. Prosedur 5.1. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
5.2. Pasien diperiksa dulu di BP. Umum/BP. Gigi/KIA/KB sebelum ke
laboratorium
5.3. Petugas laboratorium mempersiapkan alat dan bahan berupa blanko
permintaan pemeriksaan laboratorium.
5.4. Pasien ke laboratorium dengan membawa blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium
5.5. Petugas laboratorium mengambil spesimen
5.6. Apabila laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan maka spesimen/pasien dikirim ke laboratorium lain
(dirujuk)
5.7. Spesimen yang dirujuk harus disertai formulir pengiriman yang berisi
data sebagai berikut :
a. Nomor spesimen
b. Nama penderita
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Alamat penderita
f. Tanggal dan jam pengambilan spesimen
g. Jenis spesimen dan asal bahan
h. Gejala penyakit, lama penyakit, pengobatan yang diberikan
 sebelumnya
i. Permintaan pemeriksaan
j. Tanggal pengiriman
k. Nama serta alamat pengirim :
- Dokter
- Puskesmas
5.8. Kemudian dikirim melalui petugas ke laboratorium lain (rujukan)
5.9. Setelah dilakukan pemeriksaan, keluarlah hasil pemeriksaan
laboratorium yang ditulis pada formulir hasil pemeriksaan
5.10. Formulir hasil pemeriksaan dibawa ke tempat
pengambilan/pengiriman hasil
5.11. Formulir hasil pemeriksaan dibawa/dikirim ke laboratorium yang
merujuk.
6. Diagram Alir
Ruang laboratorium
pengambilan
penerimaan spesimen

Pengelolaan
spesimen/pengepakan
sampling rujukan

Pengambilan pengiriman
Spesimen rujukan dengan hasil rujukan
formulir permintaan
pemeriksaan

Pemeriksaan oleh
laboratorium rujukan

Hasil Px

laboratorium rujukan

7. Referensi Kepmenkes No 1792/Menkes/SK/XII/2010 tentang pedoman pemeriksaan

kimia klinik
Permenkes RI No 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
8. Dokumen Terkait a. Buku register laboratorium
b. Form rujukan laboratorium
9. Distribusi BP Umum, KIA, Rawat Inap

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. mulai
 diberlakukan

STANDAR OPERASIONAL Ditetapkan

PROSEDUR RUJUKAN
 SPESIMEN
No. Kode : KEPALA PUSKESMAS GEYER I

Terbitan :

No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK berlaku
Puskesmas Halaman : Dr. Agung Probo M, M.Si

Geyer I NIP 19691007 200212 1 001

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No LangkahKegiatan Ya Tidak TidakBerlaku

1 Apakah pasien mendaftar di loket pendaftaran ?
2. Apakah pasien diperiksa dulu di BP. Umum/BP.
Gigi/KIA/KB sebelum ke laboratorium ?
3. Apakah petugas laboratorium mempersiapkan alat dan bahan
berupa blanko permintaan pemeriksaan laboratorium ?
4. Apakah pasien ke laboratorium dengan membawa blangko
permintaan pemeriksaan laboratorium ?
5 Apakah petugas laboratorium mengambil spesimen ?
6 Apakah apabila laboratorium puskesmas tidak mampu
melakukan pemeriksaan maka spesimen/pasien dikirim ke
laboratorium lain (dirujuk) ?
7 Apakah spesimen yang dirujuk disertai formulir pengiriman
yang berisi data sebagai berikut ?
a. Nomor spesimen
b. Nama penderita
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Alamat penderita
f. Tanggal dan jam pengambilan spesimen
g. Jenis spesimen dan asal bahan
h. Gejala penyakit, lama penyakit, pengobatan yang
diberikan sebelumnya
i. Permintaan pemeriksaan
j. Tanggal pengiriman
k. Nama serta alamat pengirim :
- Dokter
 - Puskesmas
8 Apakah kemudian dikirim melalui petugas ke laboratorium
lain (rujukan) ?
9 Apakah setelah dilakukan pemeriksaan, keluarlah hasil
pemeriksaan laboratorium yang ditulis pada formulir hasil
pemeriksaan ?
10 Apakah formulir hasil pemeriksaan dibawa ke tempat
pengambilan/pengiriman hasil ?
11 Apakah formulir hasil pemeriksaan dibawa/dikirim ke
laboratorium yang merujuk ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

…………………….………, ………..
Observer Tindakan

………………………………………
NIP. …………………………….…..