RUJUKAN SAMPEL LABORATORIUM

No. Dokumen //UKP//2020

Tgl. Terbit 18 Maret 2020

SOP
No. Revisi

Halaman 1/2
UPT PUSKESMAS
PULOAMPEL

1. Pengertian Rujukan sampel laboratorium adalah pelimpahan suatu tanggung jawab atas
permintaan pemeriksaan pasien/sampel yang tidak mampu dilakukan ke
laboratorium lain yang mampu dengan jenis pemeriksaan yang diminta
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melangsungkan pemeriksaan
yang tidak mampu dilakukan ke laboratorium lain yang mampu sehingga
pasien/sampel dapat tertangani dengan baik
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPT Puskesmas Pulo Ampel Nomor //PKM-Pulo Ampel
/I/2020 tentang pemantapan mutu eksternal laboratorium di puskesmas
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
5. Alat dan Spesimen dan blanko rujukan laboratorium
bahan
6. Langkah- 1. Petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan laboratorium
langkah 2. Petugas melakukan pencatatan di buku register laboratorium
3. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa pemeriksaan yang diminta
tidak dapat dikerjakan karena alasan tertentu
4. Petugas meminta persetujuan pasien apakah bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan di laboratorium lain
5. Petugas mengambil spesimen dari pasien jika spesimen yang akan dirujuk
6. Petugas mempersiapkan spesimen yang akan dirujuk
7. Petugas membuat formulir rujukan laboratorium yang meliputi nomor
spesimen, nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal dan jam
pengambilan sampel jika sampel yang dirujuk, permintaan pemeriksaan,
tanggal pengiriman, nama dan alamat laboratoium rujukan, dan nama dan
alamat laboratorium yang merujuk
8. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien bahwa spesimen yang
akan dirujuk dibawa oleh pasien/keluarga pasien ke laboratorium rujukan
9. Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa apabila hasil pemeriksaan
selesai harap menghubungi dokter pemohon
 7. Diagram Alir

Petugas menerima blangko permintaan Petugas melakukan pencatatan di buku

pemeriksaan laboratorium register laboratorium
dan memberitahukan kepada pasien bahwa
pemeriksaan yang diminta tidak dapat

dikerjakan karena alasan tertentu

Petugas meminta persetujuan pasien

apakah bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan di laboratorium lain
Dan menga mbil spesi men dari pasien jika
spesimen yang akan dirujuk

Petugas mempersiapkan spesimen yang akan dirujuk

dan membuat formulir rujukan laboratorium yang
meliputi nomor spesimen, nama pasien, umur, jenis

Petugas menjelaskan kepada kelamin, alamat, tanggal dan jam pengambilan

pasien/keluarga pasien bahwa spesimen sampel jika sampel yang dirujuk, permintaan
yang akan dirujuk dibawa oleh pemeriksaan, tanggal pengiriman, nama dan alamat
pasien/keluarga pasien ke laboratorium laboratoium rujukan, dan nama dan alamat
rujukan laboratorium yang merujuk

Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa apabila

hasil pemeriksaan selesai harap menghubungi

dokter pemohon

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Laboratorium rujukan
10. Dokumen  Form laporan pengiriman ke laboratorium rujukan
Terkait  Formulir rujukan sampel

11. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

 RUJUKAN SAMPEL LABORATORIUM

No. Dokumen //UKP//2020

DAFTAR Tgl. Terbit 2020

TILIK No. Revisi

Halaman 1/2
UPT PUSKESMAS
Yenni Kesuma
PULO AMPEL

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan
laboratorium?
2. Apakah petugas melakukan pencatatan di buku register
laboratorium?
3. Apakah petugas memberitahukan kepada pasien bahwa
pemeriksaan yang diminta tidak dapat dikerjakan
karena alasan tertentu?

4. Apakah petugas meminta persetujuan pasien apakah bersedia

untuk dilakukan pemeriksaan di laboratorium lain?
5. Apakah petugas mengambil spesimen dari pasien jika
spesimen yang akan dirujuk?
6. Apakah petugas mempersiapkan spesimen yang akan dirujuk?
7. Apakah petugas membuat formulir rujukan laboratorium yang
meliputi nomor spesimen, nama pasien, umur, jenis
kelamin, alamat, tanggal dan jam pengambilan sampel
jika sampel yang dirujuk, permintaan pemeriksaan,
tanggal pengiriman, nama dan alamat laboratoium
rujukan, dan nama dan alamat laboratorium yang
merujuk?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien
bahwa spesimen yang akan dirujuk dibawa oleh
pasien/keluarga pasien ke laboratorium rujukan?

9. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa apabila

hasil pemeriksaan selesai harap menghubungi dokter
pemohon?

CR : ………………%.

Pulo Ampel, 2020

/Auditor

(…………………………)