FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x
SKOR
A. SARANA TT 33% BOBOT

Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 100 TT 100 TT > 100 TT 15%

Kuota Tempat Tidur Perawatan bagi pasien JKN Tidak ada Kuota Ada kuota 20%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 15%
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT
= 20-40% dari total TT > 40% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 8%
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 15% 50%
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30%
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya 20%

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5%
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5%
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5%
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

g. Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 4-5 kriteria 4%
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien
 c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien
d). Listrik : sumber O2 dan Suction
e). TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 4%

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 4%

a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

SKOR x
B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 22% SKOR
BOBOT
Harus dibuktikan dengan SK pengangkatan oleh
Direktur RS/ surat PKS dokter dengan RS (bisa
berupa rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 28%
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 25%
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 25%
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 25%
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 25%
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

2 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 10%

- Jumlah Pelayanan Medis penunjang < 4 Jenis Pelayanan Medis > 4 Jenis Pelayanan Medis 30%
4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang
Penunjang Penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Rehabilitasi medik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Intermittent positive pressure breathing [IPPB] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Blanket warmer/Hipotermia unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

3 Pelayanan Medik Spesialis Lain 10%

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 0%

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 - Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 0%

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

4 Pelayanan Medik Subspesialis 10%

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8%

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7%

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 6%

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3%

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5%

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4%

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2%

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2%

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2%

5 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10%

6 Tenaga Teknis Kefarmasian 6%

a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 34%
b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 33%
c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 33%
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT 10%
(sumber PMK 56 pasal 33 ayat 1) (rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

8 Tenaga keterapian fisik 5%

a. Fisioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 34%
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 33%
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 33%

9 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 6%

10 Tenaga teknik biomedika 5%

1) Radiografer Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 17%
2) Elektromedis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 17%
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 17%
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 17%
5) Radioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 16%
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 16%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0.00

SKOR x
C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *
16% SKOR
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 5%
2 Ruang tunggu; Tidak ada Ada 4%
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 4%
4 Ruang radiologi Tidak ada Ada 4%
5 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 4%
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 4%
7 Ruang gizi Tidak ada Ada 4%
8 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 4%
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 4%
10 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 4%
*) RME : Rekam Medis Elektronik 4%
11 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 4%
12 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 4%
13 Ruang sterilisasi Tidak ada Ada 4%
14 Ruang laundry Tidak ada Ada 4%
15 Kamar jenazah Tidak ada Ada 4%
16 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 4%
17 Ruang parkir Tidak ada Ada 4%
18 Ambulans Tidak ada Ada 4%
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 4%
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 4%
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada
22 Pelayanan Kefarmasian **) 15%
a Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10%

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10%

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10%
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10%

Ruang pelayanan Resep dan peracikan
e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 7.50%

f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 7.50%

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada 7.50%

h. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 7.50%

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 7.50%
j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 7.50%

k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 7.50%

l. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 7.50%

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 0.00
SKOR x
D. SISTEM 15% SKOR
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10%

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10%
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 8%

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada 8%

5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 8%

6 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 9%

7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 10%
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 10%

9 Bersedia/Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada 8%

10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, Tidak Ada Ada 9%
nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

11 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang Tidak ya 10%
sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)
SUBTOTAL SISTEM 100%
SKOR x
E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 14% SKOR
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada 6%

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 6%

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 6%

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 6%

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6%

b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6%

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6%

d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6%

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada 5%
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada 5%

Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk

5 Tidak Ada Ada, Tidak Terhubung 6%
pelayanan Ada, Terhubung dan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan dan Tidak Update pada
Update pada Aplicares
Aplicares
lainnya/BPJS Kesehatan.

6 Bersedia menjamin ketersediaan obat Tidak bersedia Bersedia 6%

7 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer Tidak Ada Ada 5%
dan akses internet) dan petugas pemberian informasi dan penanganan
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

8 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis Tidak bersedia melayani Bersedia melayani 6%

9 Bersedia melakukan audit medis internal Tidak bersedia Bersedia 5%

10 memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha Tidak Ada Ada 6%

11 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis Tidak bersedia Bersedia 4%
pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai

12 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Tidak bersedia Bersedia 4%
Taspen, Asabri, AKT)

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100%

TOTAL 100%

Hasil :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai :≥ 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Direktur RS

(………………………………………….)