SURAT PERNYATAAN

PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN BIMBINGAN NIKAH ATAU RUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. ABRAR MUNANDA, M.Ag
NIP : 197105141995031001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I (IV.b)
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pesisir Selatan
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pesisir Selatan

Menyatakan bahwa:
Nama : ZAIMAL ELPETANI, S.Ag
NIP : 197609222000031002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.1 (IV/b) / 01-04-2022
Jabatan : Ahli Madya
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pesisir Selatan

Telah melakukan kegiatan sebagai berikut:

Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Jumlah Angka Kredit Keterangan/Bukti Fisik
Volume Kredit
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

Menyusun rencana program kerja tahunan kepenghuluan, dalam tim sebagai:

1. Ketua 01-01-2022 Dokumen rencana 2 0.36 0.72

program kerja
s.d 31-12- tahunan
2022

2. Anggota Dokumen rencana 0.27

program kerja
tahunan

Menyusun rencana kerja Dokumen rencana 0.27

kerja
operasional/individual operasional/individual
kegiatan kepenghuluan

Melakukan kegiatan 01-01-2022 Laporan kegiatan 13 0.06 0.78 https://drive.google.com/file/d/1LNA6scQuHMu4I4ykVwFGDRu5OxLgf6Se/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-01- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2023 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-02-2022 Laporan kegiatan 15 0.06 0.8999999999999999 https://drive.google.com/file/d/1cxhH3OlmzRMOGBJoYVYXo0rPMbHp28Wf/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 28-02- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-03-2022 Laporan kegiatan 15 0.06 0.8999999999999999 https://drive.google.com/file/d/1aewOYhU7JDccMDhW_heRTfcd6Wuy8Yts/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-03- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-05-2022 Laporan kegiatan 24 0.06 1.44 https://drive.google.com/file/d/1mJrQOveRnzonTinR4mqlnPumU6OEQxYY/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 11-05- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 12-05-2022 Laporan kegiatan 26 0.06 1.56 https://drive.google.com/file/d/1OwSoYCl5RM8VY_7gsIWAWW8b9zLCLGiM/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-05- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-06-2022 Laporan kegiatan 20 0.06 1.2 https://drive.google.com/file/d/1whU9SGvUA3YraIFP3CEOepM9z9JHQ_Du/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 30-06- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-07-2022 Laporan kegiatan 28 0.06 1.68 https://drive.google.com/file/d/1moGVIaGsjQ1rt3tFuDZwDjo_l2EdHjMJ/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-07- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-08-2022 Laporan kegiatan 23 0.06 1.38 https://drive.google.com/file/d/1wXUkB1nxTgn4a27rwxzSVDtex62lu53x/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-08- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-09-2022 Laporan kegiatan 26 0.06 1.56 https://drive.google.com/file/d/1k3MqClCFWzr3BM5AW1dzZpuH1zcYT-t7/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 30-09- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-10-2022 Laporan kegiatan 26 0.06 1.56 https://drive.google.com/file/d/1T5RqA-a9m9XS4SXdfiey8htha3kPV6to/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-10- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-11-2022 Laporan kegiatan 23 0.06 1.38 https://drive.google.com/file/d/1g_KDrn_HnF8AvHdl1oCHp7v1X5h1kn5v/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 30-11- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-12-2022 Laporan kegiatan 29 0.06 1.74 https://drive.google.com/file/d/1wg-GTYvZhxcFBvL_u-SPPM3nShrvyJQz/view?

pemeriksaan/analisis usp=share_link
pemeriksaan/analisis berkas s.d 31-12- kehendak nikah atau
permohonan kehendak nikah 2022 rujuk
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-01-2022 Laporan kegiatan 8 0.03 0.24 https://drive.google.com/file/d/1q-835rx_0e2BxNEfKsBbtaNfLDEhwqMv/view?

penolakan kehendak usp=share_link
penolakan kehendak nikah s.d 31-12- nikah atau rujuk
atau rujuk 2022

Melakukan kegiatan analisis Laporan hasil analisis 0.09

tanggapan/
tanggapan/pengaduan pengaduan
masyarakat terhadap masyarakat
pengumuman/kasus nikah
atau rujuk

Melakukan kegiatan 01-01-2022 Laporan kegiatan 23 0.05 1.1500000000000001 https://drive.google.com/file/d/1PLAcoSrHtnRmJjyruS5cLkoDpKJEMb8f/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 30-04- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-05-2022 Laporan kegiatan 28 0.05 1.4000000000000001 https://drive.google.com/file/d/1Gg3-OuNfRFz7u0Ilqopea04yi5429Nv6/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 31-05- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-06-2022 Laporan kegiatan 12 0.05 0.6000000000000001 https://drive.google.com/file/d/1uJdUssM6dy1UDkTF1WbZZBi67uQfwD3Z/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 30-06- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-07-2022 Laporan kegiatan 22 0.05 1.1 https://drive.google.com/file/d/1J08nbwJKqqn0AYRl5_nB8AiJ5TsuYeHC/view?

konseling/penasehatan s.d 31-07- konseling/ usp=share_link
penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-08-2022 Laporan kegiatan 11 0.05 0.55 https://drive.google.com/file/d/1vytj7AyF_WrbBs7Fuy4VQNMDp0JNn0FE/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 31-08- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-09-2022 Laporan kegiatan 12 0.05 0.6000000000000001 https://drive.google.com/file/d/1217rktmNuWctCTeyd5SHh1c4QRCSJuxE/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 30-09- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-10-2022 Laporan kegiatan 22 0.05 1.1 https://drive.google.com/file/d/1_FU5z0Xkid-a9tYZgIM7dxpwy82ZSIi8/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 31-10- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-11-2022 Laporan kegiatan 21 0.05 1.05 https://drive.google.com/file/d/1_Y-VZW6Uvy-zPbpRLdtIhdfkiqic8PTt/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 30-11- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan 01-12-2022 Laporan kegiatan 34 0.05 1.7000000000000002 https://drive.google.com/file/d/15W-qJjCQGwC4MdUPyML0kRmedKWSV--9/view?

konseling/ usp=share_link
konseling/penasehatan s.d 31-12- penasehatan calon
terhadap calon pengantin 2022 pengantin

Melakukan kegiatan Laporan kegiatan 0.06

pembinaan calon
pembinaan terhadap calon pengantin
pengantin

Melakukan kegiatan 01-01-2022 Dokumen Nikah 13 0.05 0.65 https://drive.google.com/file/d/1MjILa-1m4s7Aauzh634R_bayk5DgmXQG/view?

usp=share_link
pelayanan akad nikah atau s.d 31-01-
rujuk terhadap WNI 2023

Melakukan kegiatan 01-02-2022 Dokumen Nikah 15 0.05 0.75 https://drive.google.com/file/d/1pLhzm-af00WgTDe983i8KD4enr6DO2E0/view?

usp=share_link
pelayanan akad nikah atau s.d 28-02-
rujuk terhadap WNI 2022

Melakukan kegiatan 01-03-2022 Dokumen Nikah 15 0.05 0.75 https://drive.google.com/file/d/19t29CeaaqxGoMdSTtOLzv894yWYfdrCo/view?

usp=share_link
pelayanan akad nikah atau s.d 31-03-
rujuk terhadap WNI 2022

Melakukan kegiatan 01-05-2022 Dokumen Nikah 50 0.05 2.5 https://drive.google.com/file/d/1huxPCAemERC_kblezh_We1apJQw6p8Nc/view?

usp=share_link
pelayanan akad nikah atau s.d 31-05-
rujuk terhadap WNI 2022

Melakukan kegiatan 01-06-2022 Dokumen Nikah 20 0.05 1 https://drive.google.com/file/d/1hgVh-goISySpx46fJjAwCkH99VjS4RiD/view?

usp=share_link
pelayanan akad nikah atau s.d 30-06-
rujuk terhadap WNI 2022

Melakukan kegiatan 01-07-2022 Dokumen Nikah 28 0.05 1.4000000000000001 https://drive.google.com/file/d/1CC8qyHu21--yyi4Ft3QxXbvnk8cABNFQ/view?

usp=share_link
pelayanan akad nikah atau s.d 31-07-
rujuk terhadap WNI 2022

Melakukan kegiatan Dokumen Nikah 0.05

pelayanan akad nikah atau
rujuk terhadap pernikahan
campuran

Melakukan kegiatan Dokumen Nikah 0.05

pelayanan akad nikah atau
rujuk terhadap pernikahan
WNA

Melakukan kegiatan khutbah/nasehat nikah atau rujuk dengan:

Bahasa Daerah/Indonesia Naskah 0.03

khutbah/nasehat
nikah atau rujuk

Bahasa Arab/Inggris/Asing Naskah 0.03

khutbah/nasehat
Lainnya nikah atau rujuk

Melakukan kegiatan pelayanan konsultasi:

c. Kepenghuluan Laporan kegiatan 0.09

pelayanan konsultasi

Melakukan kegiatan analisis pelayanan konsultasi:

c. Kepenghuluan Laporan kegiatan 0.09

analisis pelayanan
konsultasi

Melakukan kegiatan pemantauan hasil pelayanan konsultasi

c. Kepenghuluan Laporan kegiatan 0.09

hasil pemantauan
hasil pelayanan
konsultasi

TOTAL 33.34

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Painan, 31-12-2022
Atasan Langsung

a.n H. ABRAR MUNANDA, M.Ag

197105141995031001