KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR PATI

LEMBAR PEMANTAUAN,PENGAWASAN
DAN PENGECEKAN PPKM MIKRO DESA GUYANGAN

NAMA POSKO DESA GUYANGA RT 01 RW 01 KEC. DESA GUYANGAN

DAN WINONG KAB. PATI
LOKASI
DESA /
KEL /
KAMPUNG
/ RW / RT
WAKTU PENGAWAS
HARI: 1. NAMA : DANY BUYUNG ISYUDANTO
SENIN PANGKAT : AKP
JABATAN : KANIT I SUBBIDPAMINAL BIDPROPAM POLDA JATENG
TANGGAL
15 2. NAMA : MEDY DWI INDARDI, S.Psi
FEBRUARI PANGKAT : IPDA
2021 JABATAN : PANIT II SUBBIDPAMINAL BIDPROPAM POLDA JATENG

PUKUL 3. NAMA : AGUNG PRIYATNO

13.00 s.d. PANGKAT : AIPTU
14.30 WIB JABATAN : BA SUBBIDPAMINAL BIDPROPAM POLDA JATENG

4. NAMA : RICHARDUS FEBI W.A., S.Psi

PANGKAT : BRIPKA
JABATAN : BA SUBBIDPAMINAL BIDPROPAM POLDA JATENG

KUANTITAS KUALITAS
NO INSTRUMEN DOKUMENTASI
ADA TDK K C B Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. FASILITAS

1. POSKO X X

TEMPAT ISOLASI /
2. RUMAH SAKIT X X
RUJUKAN

3. GUDANG
X X
LOGISTIK
 2

KUANTITAS KUALITAS
NO INSTRUMEN DOKUMENTASI
ADA TDK K C B Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. SARANA DAN PRASARANA
TIDAK TERSEDIANYA
PERALATAN PERALATAN RAPID
(RAPID TEST / TEST ANTI BODI,
1.
PCR / GENOSE HANDSANITIZER,
/SWAB ANTIGEN X DISINFEKTAN
DI POSKO UKL OBOR
BUMI DAN PPKM
MIKRO DESA
GUYANGAN
TERSEDIA ALAT
ALAT ANGKUT ANGKUT BERUPA
2. (SEPEDA MOTOR, MOBIK PRIBADI
AMBULANCE) X DI POSKO UKL OBOR
BUMI DAN PPKM
MIKRO DESA
GUYANGAN

TERSEDIANYA APD
3. APD X DI POSKO UKL OBOR
X BUMI DAN PPKM
MIKRO DESA
GUYANGAN

TERSEDIANYA
DISINFEKTAN
DI POSKO UKL OBOR
4. DISINFEKTANT X X BUMI DAN PPKM
MIKRO DESA
GUYANGAN

TERSEDIANYA HP &
SARANA DATA NO. HP PETUGAS
5. POSKO UKL OBOR
KOMUNIKASI X X BUMI DAN PPKM
MIKRO DESA
GUYANGAN

BUKU MUTASI X X BUKU

6. MUTASI/KEGIATAN
KEGIATAN (3T)
PPKM MIKRO
 3

KUANTITAS KUALITAS
NO INSTRUMEN DOKUMENTASI
ADA TDK K C B Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. PETUGAS

BHABINKAMTIB
1. POLRI X X MAS
BRIPKA RUDI
SUGIHARTO

2. TNI X X BABINSA
SERMA TEDDY
PANDU.K

3. PETUGAS KESEHATAN X X BIDAN DESA

TITIN ARIS.B

SATPOL PP
4. PAMONG KECAMATAN
SUDIYONO

LINMAS
5. SATGAS COVID – 19 X X BP.SOLEMAN

6. KADES / LURAH / RW KADES

X X GUYANGAN
BP. JAKEM

7. RELAWAN KARANG
X X TARUNA
BP. WISNU.P

KUANTITAS KUALITAS
NO INSTRUMEN DOKUMENTASI
ADA TDK K C B Ket
 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. SISMET
SOP
PENANGANAN
1. SOP X X COVID 19
LINGKUNGAN
KEL. PATI LOR

1.SE
PERATURAN (PERDA
2. GUBERNUR
DLL) JATENG
2.SE BUPATI
PATI
3.INSTRUKSI
X X MENDAGRI NO.
3 TH 2021 TGL
5 FEB TTG
PPKM
BERBASIS
MIKRO

EDUKASI,
3. SISTEM KERJA
X X YUSTISI PPKM,
3T
 5

KUANTITAS KUALITAS
NO INSTRUMEN DOKUMENTASI
ADA TDK K C B Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. PERUBAHAN PERILAKU

SESUAI
1. PERILAKU WARGA DI X X PROTOKOL
TEMPAT IBADAH KESEHATAN

PERILAKU WARGA DI SESUAI

2. X X PROTOKOL
TEMPAT UMUM
KESEHATAN
LAINNYA

PERILAKU WARGA PADA SESUAI

3.
KEGIATAN X X PROTOKOL
MASYARAKAT KESEHATAN

KESIMPULAN:

Mengetahui
Katim Pengawas/Pelaksana

DANY BUYUNG ISYUDANTO

AKP NRP 75080896