Format

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
REKAPITULASI DATA TIM PENDAMPING KELUARGA
Tingkat Desa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sorimuda, S. Pd
Jabatan : Lurah Veteran Jaya
NIK : 1608160305690001
Tempat Tanggal Lahir : Belitang, 03 Mei 1969
Alamat : Jayapura RT.002 RW.005 Kelurahan Jayapura Kecamatan Jayapura Kabupaten OKU Timur
Sum-Sel

Menyampaikan Rekapitulasi Pendamping Keluarga :

NO Nama NIK No. HP/Wa Alamat Jabatan Asal Tim

Desa/Kel
1 2 3 4 5 6 7
1 Nirmala Dewi 1608164609740002 081278112945 Jayapura Rt. TP.PKK Veteran Jaya 1
002 Rw. 005
Desi Sulastri 1608015212940003 082319970610 Rt. 002 Rw. 001 PPKBD Vetaran Jaya
Tiara Amelia,Am.Keb 1608016104940002 085295919904 Rt. 010 Rw. 003 Bidan Desa Veteran Jaya
Kel. Dusun
Martapura

2 Ade Rima Wati, Am.Keb 1608025310940001 081369982512 Rt.010 Rw.004 TP.PKK Veteran Jaya 2
Suprapti 1608016107720001 082112798705 Rt.001Rw.001 Sub PPKBD Veteran Jaya
Dewi Karlina,Am.Keb 1608016012940001 085382283594 Rt.002 Rw.001 Bidan Veteran Jaya
Kel.Sungai
Tuha Jaya

Adalah Rekapitulasi Data Tim Pendamping Keluarga Tingkat Desa/Kelurahan untuk melaksanakan tugas
pendamping keluarga. Kepada mereka dapat diberikan hak dan tanggungjawab sesuai ketentuan sebagai tim
pendamping keluarga yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya
beredia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Veteran Jaya, 04 Januari 2023

Yang menyatakan,
Lurah Veteran Jaya

SORIMUDA, S. Pd
Nip. 196903051995121002
 Contoh
Format
Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
REKAPITULASI DATA TIM PENDAMPING KELUARGA
Tingkat Kecamatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sugiyarto, SE., MM.
Jabatan : Camat Jayapura
NIK : 3314091802660002
Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 18 Febuari 1966
Alamat : Desa Kota Baru Selatan Kecamatan Martapura Kabupaten OKU Timur

Menyampaikan Rekapitulasi Pendamping Keluarga :

No Nama NIK No. Hp/Wa Alamat Jabatan Asal Desa Ket.

/Kelurahan
1. Nikmatun Khoiriya 1608164311920001 082178070127 Rt. 004 Rw. TP.PKK Bunga Mayang TIM 1
004
Sigit Karyawan 1608160304770002 081317128134 Rt. 010 RW. PPKBD Bunga Mayang
001
Reni Widiarti, A.M.Keb 3211036602900004 082115522909 Rt. 001 Rw. Bidan Desa Bunga Mayang
005
2 Riska Novinda 1608166205880001 082371782199 Rt, 008 Rt. TP.PKK Bunga Mayang TIM 2
003
Winarsih 1608166710809001 082306406644 Rt. 010 RW. Sub PPKBD Bunga Mayang
001
Ana Nurisa, A.M.Keb 1608166412870001 082350519812 Rt. 008 RW Bidan Bunga Mayang
003
3 Herlina Mayasari 1608165810820001 082184333203 Rt. 001 Rw. TP.PKK Jayapura TIM 1
001
Ari Saputra 1608160501900001 085267516179 Rt. 003 RW. PPKBD Jayapura
001
Rachma Putri, 1671016510910004 081279120054 Rt. 001 Rw. Bidan Desa Jayapura
A.M.Keb 005
4. Kiki Zetiana 1608164309930001 081379236346 Rt, 001 Rt. TP.PKK Jayapura TIM
001 2
Eni Rita 1608164107730006 082180181734 Rt. 001 RW. Sub PPKBD Jayapura
003
Wilda Yani , Am.Keb 1608166304820001 085267394393 Rt. 001 RW Bidan Jayapura
001
5. Kulia 1608164501760001 082357263429 Rt. 001 Rw. TP.PKK Way Salak TIM
001 1
Sahrul Khaelani 1608160507730002 082379853486 Rt. 005 RW. PPKBD Way Salak
002
 Devi Amuria, A.M.Keb 1608165804880001 085268400285 Rt. 005 Rw. Bidan Desa Way Salak
002
6 Suwati 1608165209720001 082371172157 Rt. 002 Rw. TP.PKK Mendah TIM 1
001
Warisno 1608161008710001 085382857376 Rt. 002 RW. PPKBD Mendah
001
Ira Karmila, 1608165002940002 085384644326 Rt. 003 Rw. Bidan Desa Mendah
A.M.Keb 002
7 Riska Handayani 1608026611890004 085279256640 Rt, 008 Rt. TP.PKK Mendah TIM
003 2
Riska Puspita Sari 1608166505000001 085217783233 Rt. 002 RW. Sub PPKBD Mendah
001
Diyanti, A.M.Keb 1608165712930002 082237529300 Rt. 001 RW Bidan Mendah
001
8 Melinda Wibowo 1608086105910003 085357263105 Rt. 001 Rw. TP.PKK Tumijaya TIM
001 1
Hanik Musyafiq 1608161111770002 082282419706 Rt. 003 RW. PPKBD Tumijaya
001
Lela Wati , A.M.Keb 1608016703840001 082179111131 Rt. 005 Rw. Bidan Desa Tumijaya
002
9 Darna Tista 1608164807780001 085279017778 Rt. 001 Rw. TP.PKK Condong TIM 1
002
Roy Sugara 1608160105900001 085267621891 Rt. 001 RW. PPKBD Condong
002
Eramuri Octisa, 1608165710890001 082282920873 Rt. 001 Rw. Bidan Desa Condong
A.M.Keb 001
10 Supi’ah 1608166502920001 085269644982 Rt, 008 Rt. TP.PKK Condong TIM
003 2
Istirokah 1608164309830001 081310622353 Rt. 003 RW. Sub PPKBD Condong
004
Yurtalia, AM.Keb 1603156006800001 081369232489 Rt. 001 RW Bidan Condong
001
11 Tariyani 1608164405809001 081367080502 Rt. 002 Rw. TP.PKK Peracak Jaya TIM 1
003
Abdul Rajab 1608163003860001 085368867425 Rt. 001 RW. PPKBD Peracak Jaya
002
Risky Jayanti, 1672026404900001 085383808180 Rt. 001 Rw. Bidan Desa Peracak Jaya
A.M.Keb 002
12 Umi NurJanah 1608166402830001 082376109705 Rt, 001 Rt. TP.PKK Peracak Jaya TIM
002 2
Lya Septiani 1608166209920001 085268522233 Rt. 010 RW. Sub PPKBD Peracak Jaya
001
Ernayanti, A.M.Keb 1608164306820001 081368166800 Rt. 001 RW Bidan Peracak Jaya
002
13 Herwana 1608164910790001 083167348031 Rt. 001 Rw. TP.PKK Kambang TIM 1
001
Misliana 1808084903860003 081271462393 Rt. 001 RW. PPKBD Kambang
001
Noviza Bahana Sari, 1608166311860002 081373772786 Rt. 001 Rw. Bidan Desa Kambang
A.M.Kep 001

Adalah Rekapitulasi Data Tim Pendamping Keluarga Tingkat Kecamatan untuk melaksanakan tugas pendamping
keluarga. Kepada mereka dapat diberikan hak dan tanggungjawab sesuai ketentuan sebagai tim pendamping
keluarga yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beredia diproses
secara hokum sesuai dengan peraturan perundang undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.
Bunga Mayang , Oktober 2021
Yang menyatakan,
CAMAT JAYAPURA

Tanda Tangan & Cap

SUGIYARTO, SE., MM.

NIP. 196602181989071001