PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN

(UPTD) PENDIDIKAN
KECAMATAN KUANTAN TENGAH
Jl. Proklamasi Sungai Jering – Teluk Kuantan Kode Pos 29562

SURAT IZIN PENYELENGGARANAN

DARMAWISATA SISWA
Nomor : 421.7/UPTD Pendidikan-KT/2013/.......

Dasar : a. Pedoman dan Panduan Darma Wisata / Karya Wisata

b. Surat Permohonan Izin Jalan Karya Wisata SD Negeri 013 Pintu Gobang Kari
Nomor : 283/SDN.013/2013/421.7

MEMBERI IZIN
Kepada : Kepala SD Negeri 013 Pintu Gobang Kari
Untuk : Menyelenggarakan Darma Wisata / Karya Wisata siswa ke Bukit Tinggi (Sumatra
Barat) Tanggal 21 – 22 Desember 2013.
Waktu :
Acara : a. Pimpinan Rombongan
- Nama : SYAFRI, S.Pd
- Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 013 Pintu Gobang Kari
b. Peserta / Anggota Rombongan
- Guru / Karyawan : Sebanyak 20 orang (Berikut Daftar Nama Guru)
1. Syafri, S.Pd
2. Drs. Nasrul
3. Ernanis, S.Pd
4. R. Maimanah, S.Pd
5. Pondrilis, S.Pd
6. Sri Puji Astuti
7. Murniati, S.Ag
8. Yulhainar, S.Pd
9. Afrida, S.Pd
10. Ariasna
11. Ilda Haryalis, S.Pd
12. Sarinah, S.Pd
13. Mailidarti
14. Nurhilas
15. Suci Relawati, S.Pd
16. Pandi Suryadi
17. Aspi Nopita Sari
18. Delvin Afdian
19. Memeng Susanti
20. Sabda Nela

- Siswa : 35 Orang (Berikut Daftar Nama Siswa)

1. Alfina Syari
2. Andri Kurniawan
3. Apriyan Armando
4. Dani Setiawan
5. Dina Pratama Zulnita
6. Gustian Fernando
7. Ilham Hakim
8. Irfan Syahputra
9. Levita Wahyuni
10. Lilis Suryani
11. Nadia Indriani
12. Nila Nadila Sinta
 13. Rizkylah Fazri
14. Shela Syafriana
15. Syafriki Yoswandi
16. Widia Guspa Dila
17. Wike Julia
18. Yangsi Marselakelvin
19. Yuli Aulia Astuti
20. Zafran Sandy Ramadhan
21. Zikra Agusdira
22. Zulpines Indira Putri
23. Adiman
24. Afrizon Mulyadi
25. Andika Asriani
26. Despatriolan
27. Despia Andina
28. Fitria Andini
29. Heru Aprialman
30. Lilis Suryani
31. M. Arif Khadafi
32. Nindi Sawitri
33. Pandu Dwi Karisma
34. Pikram Maulana
35. Rahmat Ibrahim

c. Alat Transportasi : Bus Umum

d. Rute Perjalanan :

Teluk Kuantan Kl. Jao Bukit Tinggi

Kb. Binatang Lbg. Jepang Musium

Teluk Kuantan Mifan Padang Panjang

e. Peralatan yang dibawa : Pakaian Sehari-hari

Demikianlah Surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sepenuhnya, dan setelah kembali dari
wisata tersebut agar dilaporkan kembali kepada UPTD Pendidikan Kecamatan Kuantan Tengah dalam
bentuk tertulis.

Teluk Kuantan, 20 Desember 2013

Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Pendidikan
Kecamatan Kuantan Tengah

SYAFLIWARDI, S.Pd
NIP. 19580908 197910 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kuantan Singingi di Teluk Kuantan
2. Satuan Lantas Polres Kab. Kuantan Singingi
3. Arsip

Catatan :
Berangkat Tidak dalam Jam Efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS PENDIDIKAN
SDN 013 PINTU GOBANG KARI
KECAMATAN KUANTAN TENGAH
Jl. Utama Dusun Manggis – Pintu Gobang Kari Telp (0760) 561650 e-mail : sdn.013pintugobang@yahoo.co.id

Pintu Gobang Kari, 20 Desember 2013

Nomor : 283/SDN.013/2013/421.7
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Karya wisata

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Kuantan Tengah
Di –
Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Muasyawarah Majelis Guru dan wali murid kelas VI SDN 013
Pintu Gobang Kari tanggal 15 Desember 2013 perihal adanya kegiatan karya wisata ke
Provinsi Sumatra Barat dari tanggal 21 – 22 Desember 2013 oleh karena itu mohon
kiranya Bapak memberikan izin kepada kami untuk mengadakan kegiatan ini.
Demikianlah Surat Permohonan Izin Karya Wisata ini kami buat, atas perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya.

Hormat Kami,
Kepala SDN 013 Pintu Gobang Kari

SYAFRI, S.Pd
NIP. 19641231 198809 1 002