KABUPATEN BANGKALAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………..

NOMOR : 470 / /KEP/433.309…./2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA (BKB) “…………….”
DESA ……….. KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

KEPALA DESA ……………

MENNIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitashidup masyarakat melalui

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK) perlu dibentuk Kelompok BKB.
b. Bahwa untuk pembentukan Kelompok BKB sebagaimana dimaksud
perlu dikukuhkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 tahun 2016.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Desa …………. tentang Pembentukan Kelompok BKB

Dusun ………………. Desa …………… tentang pembentukan Kelompok
BKB Dusun ………………. Desa ………… Kecamtan Tanjungbumi.
PERTAMA : Membentuk pembentukan Kelompok BKB Dusun ………………. Desa
…………… Kecamatan Tanjungbumi dengan susunan Pengurus
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………………
Pada Tanggal : ………….2023

KEPALA DESA ……………..

………………………..
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..
TANGGAL : ……………………2023
NOMOR : 470/ /KEP/433.309…./2023

DAFTAR NAMA PENGURUS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA (BKB) “………….”

DESA …………….. KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

Ketua : ……………..
Sekretaris : ……………..
Bendahara : ……………..

Anggota :
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………
6. ………………
7. ………………
8. ………………

KEPALA DESA …………..

………………..
 KABUPATEN BANGKALAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA PASESEH

NOMOR : 470 / /KEP/433.309..../2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINA KELUARGA REMAJA (BKR) ………..
DESA ………… KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

KEPALA DESA …………

MENNIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitashidup masyarakat melalui

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK) perlu dibentuk Kelompok BKR.
b. Bahwa untuk pembentukan Kelompok BKR sebagaimana dimaksud
perlu dikukuhkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 tahun 2016.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Desa ……….. tentang Pembentukan Kelompok BKR

Dusun ………………. Desa ……….. tentang pembentukan Kelompok BKR
Dusun ………………. Desa …………… Kecamtan Tanjungbumi.
PERTAMA : Membentuk pembentukan Kelompok BKR Dusun ………………. Desa
…………. Kecamatan Tanjungbumi dengan susunan Pengurus sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………..
Pada Tanggal : ………….2023

KEPALA DESA ………..

………………….
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ………
TANGGAL : ………………..2023
NOMOR : 470 / / KEP/433.309…./2023

DAFTAR NAMA PENGURUS KELOMPOK BINA KELUARGA REMAJA (BKR) ………….

DESA ………… KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

Ketua : ……………..
Sekretaris : ……………..
Bendahara : ……………..

Anggota :
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………
6. ………………
7. ………………
8. ………………

KEPALA DESA ………..

……………..
 KABUPATEN BANGKALAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………..

NOMOR : 470 / / KEP/433.309…./2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINA KELUARGA LANSIA (BKL) …………..
DESA ………. KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

KEPALA DESA …………

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitashidup masyarakat melalui

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK) perlu dibentuk Kelompok BKL.
b. Bahwa untuk pembentukan Kelompok BKL sebagaimana dimaksud perlu
dikukuhkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 tahun 2016.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Desa ………… tentang Pembentukan Kelompok BKL

Dusun ………………. Desa ……….. tentang pembentukan Kelompok BKL
Dusun ………………. Desa ………. Kecamtan Tanjungbumi.
PERTAMA : Membentuk pembentukan Kelompok BKL Dusun ………………. Desa
…………… Kecamatan Tanjungbumi dengan susunan Pengurus
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ………….2023

KEPALA DESA ……………

…………………….
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ……….
TANGGAL : …………………2023
NOMOR : 470 / / KEP/433.309…../2023

DAFTAR NAMA PENGURUS KELOMPOK BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

………………… DESA …………… KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

Ketua : ………….
Sekretaris : ……………..
Bendahara : ……………..

Anggota :
1. ……………..
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ……………….
6. ……………..
7. ………………
KEPALA DESA ……………

………………..
 KABUPATEN BANGKALAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………….

NOMOR : 470 / / KEP/433.309…./2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELOMPOK
AKSEPTOR (UPPKA) ……………… DESA ……………..
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

KEPALA DESA ………..

MENNIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitashidup masyarakat melalui

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK) perlu dibentuk Kelompok UPPKA.
b. Bahwa untuk pembentukan Kelompok UPPKA sebagaimana dimaksud
perlu dikukuhkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 tahun 2016.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Desa ………………… tentang Pembentukan Kelompok

UPPKA Dusun ………………. Desa ……….. tentang pembentukan
Kelompok UPPKA Dusun ………………. Desa ………… Kecamtan
Tanjungbumi.
PERTAMA : Membentuk pembentukan Kelompok UPPKA Dusun ………………. Desa
…………… Kecamatan Tanjungbumi dengan susunan Pengurus
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………….
Pada Tanggal : ………….2023

KEPALA DESA ……………..

…………………….
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA PASESEH
TANGGAL : ………………….2023
NOMOR : 470 / / KEP/433.309.01/2023

DAFTAR NAMA PENGURUS KELOMPOK USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN

KELOMPOK AKSEPTOR (UPPKA) ……………… DESA ……………..
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

Ketua : ………………
Sekretaris : ………………
Bendahara : ………………

Anggota :
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………
6. ………………
7. ………………

KEPALA DESA ………………

……………………
 KABUPATEN BANGKALAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………

NOMOR : 188 / /KEP/433.309…../2023

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA
(PPKBD) DAN SUB PPKBD DESA ……………. KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

KEPALA DESA ……………

MENNIMBANG : a. Bahwa dengan telah diserahkannya sebagaian kewenangan bidang

Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota maka pelaksanaan Program Keluarga Berencana dan
Keluarga Sejahtera telah terfokus dan efisien.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan kwalitas dan kwantitas Program
Keluarga Berencana maka diperlukan Institusi Masyarakat Pedesaan
yang mendukung Program Pembangunan Keluarga Berencana dan
Keluarga Sejahtera Tingkat Desa.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1994 tentang Penyelenggaraan
Pembangunan Keluarga Berencana.
3. Keputusan Menteri Negara / Kepala BKKBN No. 10/HK010/N.5/2001
tentang peningkatan Ketahanan Keluarga dalam Program KB dan
Pembangunan Keluarga Sejahtera.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Desa ………… tentang Penetapan Petugas

Pembantu Pembina Keluarga Berencana Desa (PPKBD) dan Sub PPKBD
Desa ………… Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten Bangkalan.
PERTAMA : Menetapkan nama–nama dalam lampiran yang tidak terpisahkan dalam
Keputusan ini sebagai Petugas PPKBD dan Sub PPKBD Desa Paseseh
Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten Bangkalan Tahun 2023.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………..
Pada Tanggal : ………….2023

KEPALA DESA ………….

……………..
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………..
TANGGAL : ………………….2023
NOMOR : 188 / / KEP/433.309…../2023

DAFTAR NAMA PETUGAS PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA

(PPKBD) DAN SUB PPKBD DESA ………….. KECAMATAN TANJUNGBUMI
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2023

NO NAMA NIK JABATAN ALAMAT

1 PPKBD
2 SUB PPKBD

KEPALA DESA ………….

………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNGBUMI
Jalan Raya Tanjungbumi No. 78 Tanjungbumi – 69156
BANGKALAN

KEPUTUSAN CAMAT TANJUNGBUMI

NOMOR : 188.45/ /KEP/433.309//2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KAMPUNG KELUARGA BERENCANA (KB) DESA …………
KECAMATAN TANJUNGBUMI

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas hidup masyarakat melalui

program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK) perlu dibentuk Kampung KB.
b. Bahwa untuk pembentukan Kampung KB sebagaimana dimaksud perlu
dikukuhkan dengan Surat Keputusan Camat.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2016.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Camat Tanjungbumi tentang Pembentukan Kampung KB Dusun

………………….. Desa ……….. Kecamatan Tanjungbumi.
PERTAMA : Membentuk Kampung KB Dusun ……………… Desa …………….
Kecamatan Tanjungbumi dengan susunan pengurus sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TANJUNGBUMI
Pada Tanggal : ….…..……….2023

CAMAT TANJUNGBUMI

IMAM MAHFUD, SH, MM

NIP. 19730706 200604 1 011
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN CAMAT TANJUNGBUMI
TANGGAL : …………………..….2023
NOMOR : 188.45 / / KEP/433.309/2023

DAFTAR NAMA SUSUNAN PENGURUS KAMPUNG KB (KB) DESA PASESEH

KECAMATAN TANJUNGBUMI

NO JABATAN NAMA KETERANGAN

1 Pelindung Imam Mahfud, SH, MM Camat Tanjungbumi
2 Penasehat Mohammad Soleh, SE Koordinator PKB
3 Pembina . Kepala Desa Paseseh
4 Ketua
5 Sekretaris Yetti Siddiqoh, Amd. Keb Penyuluh KKBPK
6 Bendahara Silfiya Salafiya Ka. TP-PKK
7 Poktan Kader KKBPK Penyuluh KKBPK
8 Poktan Kader Peternakan Ka. Kel. Peternakan
9 Poktan Kader Pendidikan Guru
10 Poktan Kader Kesehatan Bidan
11 Poktan Kader Ekoomi Ka Kel Ekonomi

CAMAT TANJUNGBUMI

IMAM MAHFUD, SH, MM

NIP. 19730706 200604 1 011