Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW.

001 Kelurahan Sungai Ulin,

Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

FORM PERMOHONAN IZIN SAKIT (Penunjang Medis )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
N.I.K : ..........................................................................
TMT Masuk Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Izin Sakit : ..........................................................................
Diagnosa Dokter : ..........................................................................
Lokasi Izin Sakit : ..........................................................................
Selama Sakit Digantikan Oleh : 1...................................................TTD..............

2...................................................TTD..............

3...................................................TTD..............

No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Banjarbaru,........................2022 Mengetahui,
Pemohon, Kepala Ruangan/PJ Unit,

................................................ ...........................................

Menyetujui,

Kabid. Penunjang Medik

drg. Sri Rafidah

*Catatan:
- Izin sakit wajib melampirkan surat keterang sakit dari dokter dan diserahkan kepada bidang Administrasi Umum
& SDM maksimal 1 (satu) hari setelah kembali masuk kerja.

FM-006-SDM-RSUPH-PIS
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

- Izin sakit hanya berlaku selama 1 (satu) hari, sehingga apabila izin sakit yang diberikan dokter adalah lebih dari
1 (satu) hari, maka akan dipotong ke jatah cuti tahunan.
- Izin sakit maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam setahun.

FM-006-SDM-RSUPH-PIS
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

FORM PERMOHONAN IZIN SAKIT (Perawat & Bidan)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
Nomor Induk Karyawan : ..........................................................................
TMT Masuk Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Izin Sakit : ..........................................................................
Diagnosa Dokter : ..........................................................................
Lokasi Izin Sakit : ..........................................................................
Selama Sakit Digantikan Oleh : 1...................................................TTD..............

2...................................................TTD..............

3...................................................TTD..............

No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Banjarbaru,........................2022 Mengetahui,
Pemohon, Kepala Ruangan/PJ Unit,

................................................ ...........................................

Menyetujui,

Kabid. Pelayanan Medik

dr. Hj. F.A. Rahayu, Sp.OG.

*Catatan:
- Izin sakit wajib melampirkan surat keterang sakit dari dokter dan diserahkan kepada bidang Administrasi Umum
& SDM maksimal 1 (satu) hari setelah kembali masuk kerja.

FM-006-SDM-RSUPH-PIS
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

- Izin sakit hanya berlaku selama 1 (satu) hari, sehingga apabila izin sakit yang diberikan dokter adalah lebih dari
1 (satu) hari, maka akan dipotong ke jatah cuti tahunan.
- Izin sakit maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam setahun.

FM-006-SDM-RSUPH-PIS
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

FORM PERMOHONAN SAKIT (Keuangan & Kasir)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
N.I.K : ..........................................................................
TMT Masuk Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Izin Sakit : ..........................................................................
Diagnosa Dokter : ..........................................................................
Lokasi Izin Sakit : ..........................................................................
Selama Sakit Digantikan Oleh : 1...................................................TTD..............

2...................................................TTD..............

3...................................................TTD..............

No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Banjarbaru,........................2022 Mengetahui,
Pemohon, Kepala Ruangan/PJ Unit,

................................................ ...........................................

Menyetujui,

Kabid. Keuangan

dr. Nourmawati

*Catatan:
- Izin sakit wajib melampirkan surat keterang sakit dari dokter dan diserahkan kepada bidang Administrasi Umum
& SDM maksimal 1 (satu) hari setelah kembali masuk kerja.

FM-006-SDM-RSUPH-PIS
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

- Izin sakit hanya berlaku selama 1 (satu) hari, sehingga apabila izin sakit yang diberikan dokter adalah lebih dari
1 (satu) hari, maka akan dipotong ke jatah cuti tahunan.
- Izin sakit maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam setahun.

FORM PERMOHONAN IZIN SAKIT (Non Nakes)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
N.I.K : ..........................................................................
TMT Masuk Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Izin Sakit : ..........................................................................
Diagnosa Dokter : ..........................................................................
Lokasi Izin Sakit : ..........................................................................
Selama Sakit Digantikan Oleh : 1...................................................TTD..............

2...................................................TTD..............

3...................................................TTD..............

No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Banjarbaru,........................2022 Mengetahui,
Pemohon, Kepala Ruangan/PJ Unit,

................................................ ...........................................

Menyetujui,

Kabid. Umum & SDM

dr. Hugo Taruk Nani

FM-006-SDM-RSUPH-PIS
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

*Catatan:
- Izin sakit wajib melampirkan surat keterang sakit dari dokter dan diserahkan kepada bidang Administrasi Umum
& SDM maksimal 1 (satu) hari setelah kembali masuk kerja.
- Izin sakit hanya berlaku selama 1 (satu) hari, sehingga apabila izin sakit yang diberikan dokter adalah lebih dari
1 (satu) hari, maka akan dipotong ke jatah cuti tahunan.
- Izin sakit maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam setahun.

FM-006-SDM-RSUPH-PIS