FORM 2.A.

2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR

TARGET PENERIMA PELAYA

PELAYANAN
DESA PELAYANAN PELAYANAN
NO PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN
/KELURAHAN KESEHATAN KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN PADA USIA
IBU BAYI BARU
IBU HAMIL BALITA PENDIDI
BERSALIN LAHIR
KAN DASAR

1 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
NTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN PUSKESMAS : …................................

RGET PENERIMA PELAYANAN (ISI DENGAN ANGKA)

PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN ORANG ORANG ORANG
KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN DENGAN TERDUGA DENGAN
PENDERITA
PADA USIA PADA USIA PENDERITA GANGGUAN TUBER RISIKO
DIABETES
PRODUKTIF LANJUT HIPERTENSI JIWA (ODGJ) KULOSIS TERINFEKSI
MELITUS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15

ma Desa/Kelurahan
 FORM 2.A.3 REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA K

PELAYANAN KESEHATAN
NO PUSKESMAS FASILITAS

1 2 3

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom 2 : Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di daerah berdasarkan stand
bidang kesehatan (jumlah puskesmas, pustu/PKD, RS, klinik pratama, dokter/bidan praktik) dan U
Kolom 4 : Diisi dengan data jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada pada saat ini berdasa
Kolom 5 : Diisi dengan jenis SDM kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan berdasark
pemerintahan di bidang kesehatan seperti dokter, dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis anak,
perawat, perawat gigi, nutrisionis, tenaga Kesehatan Masyarakat, ATLM, Penata Rontgen, dokter/pe
Gizi/Kesling/TB/Narkoba/PHBS/KB, konselor, dokter kecil)
Kolom 6 : Diisi dengan data ketersediaan yang ada saat ini berdasarkan data di lapangan
 DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS …...................

YANAN KESEHATAN SDM KESEHATAN

KETERSEDIAAN JENIS

4 5

n
g ada di daerah berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerin
atama, dokter/bidan praktik) dan UKBM (posyandu balita, remaja, lansia, posbindu dan lain-lain)
an yang ada pada saat ini berdasarkan data yang ada di lapangan
as pelayanan kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan
kebidanan, dokter spesialis anak, dokter spesialis dalam, dokter spesialis paru, dokter spesialis kulit dan kelamin
ATLM, Penata Rontgen, dokter/perawat/nakes terlatih jiwa, Guru (PAUD, BK, UKS), tenaga non kesehatan (kader

dasarkan data di lapangan

S …...................

SDM KESEHATAN
KETERSEDIAAN

nterian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di

ansia, posbindu dan lain-lain)

h kementerian yang menyelenggarakan urusan

pesialis paru, dokter spesialis kulit dan kelamin, bidan,
PAUD, BK, UKS), tenaga non kesehatan (kader
 FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERA

NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG

1 2 3
PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL Alat deteksi resiko Ibu
1
Hamil
Buku KIA
Vaksin Td
Tablet tambah darah

Kartu ibu/rekam medis ibu

PELAYANAN KESEHATAN IBU

2 Buku KIA
BERSALIN
Formulir Partograf
Kartu ibu (rekam medis)
PELAYANAN KESEHATAN BAYI
3 Buku KIA
BARU LAHIR
Formulir MTBM
Vaksin Hepatitis B0

Salep/tetes mata antibiotik

Vitamin K1 injeksi
Formulir bayi baru lahir

4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA Peralatan Anafilaktik

KPSP/instrumen standar
lain yang berlaku

Buku KIA
Formulir DDTK
Vaksin imunisasi lanjutan:
DPT -HB -HIB, Campak,
Rubella
Vaksin imunisasi dasar:
HBO, BCG, Polio, IPV, DPT
-HB -Hib, Campak, Rubella

Vitamin A Biru
Vitamin A Merah
Jarum suntik dan Bahan
Hbis Pakai (BHP)
PELAYANAN KESEHATAN PADA Kuesioner skrining
5
USIA PENDIDI KAN DASAR kesehatan
 Buku pemantauan
kesehatan
Formulir rekapitulasi hasil
PKU sekolah & remaja di
luar sekolah
Buku raport kesehatanku
Formulir rekapitulasi hasil
PKU sekolah & remaja di
dalam sekolah
Pedoman dan media
PELAYANAN KESEHATAN PADA
6 Komunikasi, Informasi,
USIA PRODUKTIF
Edukasi (KIE)
Alat ukur berat badan, Alat
ukur tinggi badan, Alat
ukur lingkar perut,
Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah,
Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes

Formulir pencatatan dan

pelaporan aplikasi Sistem
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
PELAYANAN KESEHATAN PADA Strip uji pemeriksaan gula
7
USIA LANJUT darah, kolesterol
Buku kesehatan lansia

Instrumen GDS, Intrumen

AMT dan Instrumen ADL
dalam P3G

Pedoman dan media

PELAY ANAN KESEHATAN
8 Komunikasi, Informasi,
PENDERITA HIPERTENSI
Edukasi (KIE)

Formulir pencatatan dan

pelaporan aplikasi Sistem
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)

Tensimeter

Formulir pencatatan dan

PELAYANAN KESEHATAN pelaporan aplikasi Sistem
9
PENDERITA DIABETES MELITUS Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)

Glukometer, Strip Tes Gula

Darah, Kapas Alkohol,
Lancet
 Pedoman dan media
Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)
PELAYANAN KESEHATAN Buku PPDGJ III atau Buku
10 ORANG DENGAN GANGGUAN PDGJ terbaru (bila sudah
JIWA (ODGJ) BERAT tersedia)
Kit berisi 2 Alat Fiksasi

Penyediaan formulir
pencatatan dan pelaporan
Media Komunikasi,
Informasi, Edukasi (KIE)
PELAYANAN KESEHATAN Pot dahak, Kaca slide,
ORANG TERDUGA Bahan Habis Pakai (Oil
11 TUBERKULOSIS Emersi, Ether Alkohol
Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering
Catridge tes cepat
molekuler
Formulir pencatatan dan
pelaporan

Pedoman/Standar
Operasional Prosedur (SOP)

Media KIE (Leaflet, Lembar

Balik, Poster, Banner)

Reagen Zn TB
Masker jenis rumah tangga
dan Masker N95
PELAYANAN KESEHATAN
Tes cepat HIV (RDT)
12 ORANG DENGAN RISIKO
pertama
TERINFEKSI HIV
Media KIE (Lembar Balik,
Leaflet, Poster, Banner)
Alat tulis, Rekam medis
yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas
pelayanan kesehatan
pelaksana, Nomor
KTP/NIK

Bahan Medis Habis Pakai,

Handschoen, Alkohol
Swab, Plester,
Lancet/Jarum Steril,
Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan
Jarum Sesuai
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018
Kolom 3 : Diisi dengan jenis barang (alat kesehatan, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, da
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar yang dibutuhkan untuk pelayanan k
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar Kolom
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan barang yang tercantum pada kolom 3 Kolom 8 : Diisi d
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
Catatan : Untuk pengadaan alat kesehatan tidak harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan
AN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNT
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS ….................................

HARGA SATUAN
JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH (Rp)

4 5 6 7
ai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
n, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, dan perlengkapan) sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standa
ntahan di bidang kesehatan
tandar yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis
ang kesehatan
a dan dapat berfungsi sesuai standar Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
tercantum pada kolom 3 Kolom 8 : Diisi dengan perhitungan kolom 6 dikali dengan kolom 7
u hal yang bersifat khusus/spesifik
harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan jika jenis layanan dasar saling berkaitan maka alat kesehatan dapa
N PERLENGKAPAN UNTUK

JUMLAH BIAYA
(Rp) KETERANGAN

8 9
sar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh

dasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian

ikurang kolom 5
kolom 7

aka alat kesehatan dapat digunakan secara terintegrasi.

 FORM 2.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR DAERA
PUSKESMAS : …..........

NO JENIS LAYANAN DASAR

1 2
1 PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

2 PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA

5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDI

KAN DASAR

6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF

7 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA

8 HIPERTENSI
 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES
9 MELITUS

PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN

10 GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT

PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA

11 TUBERKULOSIS

PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO

12 TERINFEKSI HIV

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 ten
Kolom 3 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan M
kebutuhan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan uru
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
N SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR DAERAH PUSKESMAS

JENIS SDM KESEHATAN JUMLAH KEBUTUHAN

3 4
Dokter
Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan
Bidan
Perawat
Dokter
Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan
Bidan
Perawat
Dokter
Dokter Spesialis Anak
Bidan
Perawat
Bidan
Dokter
Perawat
Ahli Gizi/Nutrisionis
Guru PAUD
Kader Kesehatan
Dokter
Dokter Gigi
Bidan
Perawat
Ahli Gizi/Nutrisionis
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Guru UKS
Guru BK
Kader Kesehatan
Dokter Kecil
Perawat
Dokter
Bidan
Ahli Gizi/Nutrisionis
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga Non Kesehatan Terlatih (Kader)
Tenaga Non Kesehatan Terlatih (Konselor)
Dokter
Bidan
Perawat
Ahli Gizi/Nutrisionis
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga Non Kesehatan Terlatih (Kader)
Dokter
Bidan
Perawat
Tenaga Kesehatan Masyarakat
 Dokter
Bidan
Perawat
Ahli Gizi/Nutrisionis
Tenaga Kesehatan Masyarakat

Dokter terlatih jiwa

Perawat terlatih jiwa
Nakes lain yang sdh terlatih jiwa
Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)
Penata Rontgen
Tenaga non Kesehatan Terlatih (Kader Kes.)
Tenaga non Kesehatan Terlatih (Kader TB)
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Dokter
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Paru
Perawat
Dokter
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Perawat
Bidan
Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM)
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga non Kesehatan Terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu

asar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM

atan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
ur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan Kolom 5 : Diisi
m 4 dikurang kolom 5
ap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
JUMLAH TERSEDIA SELISIH KETERANGAN

5 6 7
nggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan Kolom 4 : Diisi dengan jumlah
bidang kesehatan Kolom 5 : Diisi dengan jumlah SDM yang tersedia saat ini
 FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DAS

SASARAN PENERIMA LAYANAN DASAR

NO. JENIS PELAYANAN DASAR

TARGET REALISASI

1 2 3 4
1 PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL
2 PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN
3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA
PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN
5 DASAR
6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF
7 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT
8 PELAY ANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES
9 MELITUS
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN
10 GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA
11 TUBERKULOSIS
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO
12 TERINFEKSI HIV
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, diman
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar p
untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada ta
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan d
untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/
NTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS : …......................... TAHUN 2022

MA LAYANAN DASAR PENDANAAN

ALOKASI REALISASI PERSENTASE SUMBER

CAPAIAN ANGGARAN ANGGARAN (RP) REALISASI DANA
(%) (RP) ANGGARAN

5 6 7 8 9

merintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM

pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tah
s pelayanan dasar pada tahun n
jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100% Kolom 6 : diisi denga

pelayanan dasar pada tahun n

setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100% Kolom 9 : diisi denga

kabupaten/kota
Kesehatan kabupaten/kota
.... TAHUN 2022

PERMASALAHAN SOLUSI

10 11

n kesehatan (nominator) pada tahun n

an 100% Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran

kan 100% Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan

 FORM 2.E.2 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAER

PENERIMA LAYANAN DASAR

NO. JENIS PELAYANAN DASAR (SPM KAB/KOTA)
TARGET REALISASI
1 2 3 4
1 PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL
2 PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN
3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA
5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN
DASAR
6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF
7 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT
8 PELAY ANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES
9 MELITUS
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN
10 GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA
11 TUBERKULOSIS
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO
12 TERINFEKSI HIV
KETERANGAN:
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar ber
minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 6 : diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar y
dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan) K
 KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS : …......

LAYANAN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR CAPAIAN

SPM
CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
5 6 7 8 9

tu layanan dasar berbasis penerima dan standar teknis Kolom 4 : diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan

mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
yanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
layanan dasar
s pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100 Kolom 9 : diisi dengan capaian penerima laya
suai pembobotan) Kolom 10 : diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan kabupaten/kota
 KATEGORI

10

n realisasi pemenuhan kebutuhan

esehatan (nominator)

diisi dengan capaian penerima layanan

bupaten/kota