4.1.1.

3
KUESIONER KEPUASAN, TANGGAPAN, HARAPAN DAN KEBUTUHAN SASARAN PROGRAM
UKM ESENSIAL DAN UKM PENGEMBANGAN
Dalam rangka upaya perbaikan pelayanan program kami di masyarakat, mohon kesediaannya
untuk mengisi kuesioner ini.
DATA RESPONDEN :
1. Pendidikan : ..................................................
2. Usia : ..................................................
3. Alamat : ..................................................
4. Pekerjaan : ..................................................
Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ESENSIAL (UKM Esensial)
Puskesmas Kebonarum
I. Program Gizi (Petugas : Suratman, AMG.)
A. Jenis Layanan :
1. Konsultasi Gizi di Puskesmas
2. Pemantauan Pertumbuhan Balita
3. Pemantauan Garam Beryodium di Posyandu
4. Pembeerian Fe pada Ibu Hamil dan ibu nifas (setelah melahirkan)
5. Pemberian Vit. A pada balita dan ibu Nifas
6. Pemberian Obat cacing pada Balita dan Anak Sekolah
7. Pemantauan tentang Pemberian ASI Ekslusif pada bayi 0-6 bulan

A. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Gizi di Masyarakat?
a. Tidak Puas c. Puas
b. Cukup Puas d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Gizi tersebut di atas sesuai dengan kebutuhan Masyarakat?
a. Tidak sesuai c. Sesuai
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Gizi ?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Gizi adalah :
a. Program Stunting
b. Balita Sangat Kurus
c. ................
6. Dari 7 (tujuh) macam pelayanan tentang Gizi, menurut anda yang perlu ditingkatkan
adalah ? :
 ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................

II. Program Kesehatan Lingkungan (Petugas : Saptaningsih, SKM.)

A. Jenis Layanan :
1. Pengamatan dan Pengawasan Perumahan dan Lingkungan Sehat
2. Pengamatan dan Pengawasan Sarana Pembuangan Air Limbah
3. Pengamatan dan Pengawasan Tempat-tempat Umum
4. Pengamatan dan Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan dan Minuman
5. Pengamatan dan Pengawasan Industri Rumah Tangga Pangan
6. Pengamatan dan Pengawasan Jamban Keluarga
7. Pengamatan dan Pengawasan Sarana Air Bersih
8. Pemeriksaan Kualitas Air
9. Pengamatan dan Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
10. Konsultasi Sanitasi dalam Gedung
11. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Kesehatan Lingkungan di Masyarakat?
a. Tidak Puas
b. Cukup Puas
c. Puas
d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Kesehatan Lingkungan tersebut di atas sesuai dengan kebutuhan
Masyarakat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Kesehatan Lingkungan ?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan
Sampahadalah :
a. Bank Sampah
b. Pengelolaan Sampah
c. Pemilahan Sampah
d. ........
6. Dari 11 (sebelas) Pelayanan Kesehatan Lingkungan, menurut anda yang perlu
ditingkatkan adalah ? :
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. Program Promosi Kesehatan (Petugas : Rima Alvionita, SKM.)
A. Jenis Layanan :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat / UKBM
(Contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional/ Balita, Poskestren)
2. Pendataan UKBM
(Battra, Strata Posyandu, Industri Rumah Tangga)
3. Penyuluhan Kesehatan / Kelompok Masyarakat
4. Pendataan Perilaku Hidup Bersih Sehat / PHBS
(Rumah Tangga, Institusi Pendidikan)
5. Penyebaran Informasi kesehatan (Brosur, Leaflet, Poster)
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan desa siaga
8. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
9. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah (Kelas 1 dan Kelas 7)
B. Menurut anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Promosi Kesehatan di Masyarakat?
a. Tidak Puas c. Puas
b. Cukup Puas d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Promosi Kesehatan tersebut di atas sesuai dengan kebutuhan
Masyarakat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Promosi Kesehatan ?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejelasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Promosi Kesehatan dalam hal metode/cara Penyuluhan
adalah ?
a. Pemutaran Video / Film Kesehatan
b. Permainan
c. Penyampaian Lisan
d. Tulisan di Layar
e. .........................

6. Dari 9 (sembilan) pelayanan program Promosi Kesehatan menurut anda yang perlu
ditingkatkan
adalah? ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................
IV. Program Pengendalian Penyakit Menular/ P2P (Petugas : Anggi Aprilia Merrinda, AMKL.)
A. Jenis Layanan :
1. Penemuan, Pemantauan dan Penanganan Penyakit Diare
2. Penemuan, pemantauan & penanganan penyakit ISPA ( Infeksi saluran Pernafasan ) &
pneumonia
3. Penemuan, Pemantauan dan Penanganan penyakit DBD
4. Penemuan, Pemantauan dan Penanganan penyakit Malaria, Leptospirosis, AFP,
Kecacingan dll
5. Pengamatan Penyakit (Surveilans)
6. Deteksi Dini dan pemantauan Penyakit Tidak Menular (PTM)
7. Posbindu ( Pos Pembinaan Terpadu )
8. Pemeriksaan Jentik Berkala
9. Pemeriksaan IMS ( Infeksi Menular Seksual )
10. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
11. Pengobatan penyakit TBC & Kusta
12. PE ( Penyelidikan Epidemiologi ) Penyakit Bersumber Binatang

B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas P2M (Pengendalian Penyakit Menular ) di Masyarakat?
a. Tidak Puas c. Puas
b. Cukup Puas d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program P2M tersebut di atas sesuai dengan kebutuhan Masyarakat?
a.Tidak sesuai
b.Kurang sesuai
c.Sesuai
d.Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas P2M?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program P2P tentang Pelayanan / Kunjungan di Posbindu adalah
?
a. Posbindu Keliling (Bersama dengan pelayanan Posyandu Lansia/Balita)
b. Posbindu terpadu
c. ...............................
6. Dari 12 (Dua Belas) Pelayanan Program P2P, menurut anda yang perlu ditingkatkan
adalah? :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Program Kesehatan Ibu dan Anak / KIA (Petugas : Rochmi Setyowati, AMKeb.)
A. Jenis Layanan :
1. Pendataan sasaran Bayi, Balita, Remaja, Bumil (ibu hamil), Ibu Nifas (Ibu sesudah
melahirkan), Bulin( Ibu bersalin), PUS (Pasangan Usia Subur ), WUS (Wanita Usia Lanjut )
2. Pemantauan dan tindak lanjut Resti Bumil ( Resiko Tinggi Ibu hamil ), Bulin (Ibu
Bersalin), Ibu Nifas ( Ibu sesudah melahirkan ), Neonatus ( Bayi baru lahir ), Bayi, Balita.
3. Kunjungan Neonatus ( Bayi baru lahir ) dan kunjungan ibu nifas ( ibu sesudah
melahirkan )
4. Pemantauan dan evaluasi stiker P4K ( Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi )
5. SDIDTK ( Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang )
6. Pelayanan di Posyandu Balita.
7. Pemberian vitamin A balita
8. Pemantauan Fe pada ibu hamil dan ibu nifas ( ibu sesudah melahirkan )
9. Pembinaan kelas bumil
10.Pembinaan kelas balita
11.Pelacakan kematian ibu, bayi, balita dan AMP
12.Lomba balita sehat
13.Pembinaan dan pemantauan tumbuh kembang Anak Pra sekolah / TK

B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Program Kesehatan Ibu dan Anak / KIA di Masyarakat?
a. Tidak Puas c. Puas
b. Cukup Puas d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Kesehatan Ibu dan Anak / KIA tersebut di atas sesuai dengan
kebutuhan Masyarakat?
a. Tidak sesuai c. Sesuai
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Program Kesehatan Ibu dan Anak /
KIA
a. Sulit c. Mudah
b. Kurang mudah d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejelasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Program Kesehatan Ibu dan Anak / KIA tentang
Pertemuan Bumil Resti di Puskesmas adalah :
a. 1 bulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. 3 bulan sekali
d. ......................
6. Dari 13 (Tiga Belas) pelayanan Program KIA, menurut anda yang perlu ditingkatkan
adalah ?
 .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................

VI. Program Kesehatan Perkesmas (Petugas : Sih Murni, AMK)

A. Jenis Layanan :
1. Intervensi Keluarga Pra Sehat/Tidak Sehat dan Pemeliharaan Keluarga Sehat
2. Kunjungan Rumah Penderita DM (Gula)
3. Kunjungan Rumah Penderita Hypertensi
4. Kunjungan Rumah Penderita Jiwa
5. Pelacakan Kasus Kontak Penderita Pengobatan TB (Mangkir Pengobatan TB)
B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Kesehatan Perkesmas di Masyarakat?
a. Tidak Puas
b. Cukup Puas
c. Puas
d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Kesehatan Perkesmas tersebut di atas sesuai dengan
kebutuhan Masyarakat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Kesehatan Perkesmas ?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Kesehatan Perawatan kesehatan masyarakat
pada kasus TB agar penemuan orang dengan penyakit paru-paru (TBC)
meningkat adalah :
a. Kunjungan rumah penderita Batuk > 2 minggu oleh petugas Puskesmas
b. Pengiriman dahag terduga > 2 minggu oleh masyarakat
c. Petugas Puskesmas Lebih Aktif jika ada info penderita batuk > 2 minggu.
d. ...................................
6. Dari 5 (lima) pelayanan program Perkesmas, menurut anda yang perlu
ditingkatkan adalah : :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....
Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan (UKM Pengembangan)
Puskesmas Kebonarum

I. Program Kesehatan Remaja (Petugas : Sulasmi, AMKeb.)

A. Jenis Layanan :
1. Peningkatan Kapasitas Kader Konselor Sebaya
2. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja
3. Pemeriksaan Hb pada Remaja Putri Kelas VI SD dan Kelas VII SMP.
4. Posyandu Remaja
5. Pemberian Tablet Fe 1 Minggu sekali pada Remaja Putri (Murid SMP) tiap Hari
Jumat
6. Penyuluhan tentang penyakit menular, Narkoba dan Gizi Remaja .
B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Kesehatan Remaja di Masyarakat?
a. Tidak Puas
b. Cukup Puas
c. Puas
d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Kesehatan Remaja tersebut di atas sesuai dengan kebutuhan
Masyarakat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Kesehatan Remaja ?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Kesehatan Remaja tentang Penyuluhan Penyakit
menular, Narkoba dan Gizi Remaja adalah ?
a. Posyandu Remaja
b. Penyuluhan (Pertemuan)
c. ............................
6. Dari 6 (enam) pelayanan program Kesehatan Remaja, menurut anda yang perlu
ditingkatkan adalah :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....
II. Program Kesehatan Lansia (Petugas : MA. Endang Hardiyati, AMKeb.)
A. Jenis Layanan :
1. Pembinaan dan Penyuluhan Lansia
2. Pelayanan Kesehatan Lansia
3. Deteksi Dini Kesehatan Lansia
B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Kesehatan Lansia di Masyarakat?
a. Tidak Puas
b. Cukup Puas
c. Puas
d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Kesehatan Lansia tersebut di atas sesuai dengan kebutuhan
Masyarakat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Kesehatan Lansia ?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak Sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Kesehatan Lansia tentang Pengembangan
Kebutuhan Posyandu
a. Senam
b. Keterampilan
c. Pembinaan Rohani pada Lansia
d. ........................
6. Dari 3 (tiga) pelayanan program kesehatan lansia, menurut anda yang perlu
ditingkatkan adalah :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....
III. Program KESJAOR (Usaha Kesehatan Kerja dan Olahraga) (Petugas : Sri Handayani
AMKeb)
A. Jenis Layanan :
1. Penyuluhan Kesehatan Kerja pada Kelompok Tani
2. Pemeriksaan Kesehatan pada kelompok Tani
3. Pembinaan Kebugaran Calon Jamaah Haji

B. Menurut Anda :
1. Bagaimana Pelayanan Petugas Kesehatan Kerja dan Olahraga di Masyarakat?
a. Tidak Puas
b. Cukup Puas
c. Puas
d. Sangat Sesuai
2. Apakah Program Kesehatan Kerja dan Olahraga tersebut di atas sesuai dengan
kebutuhan Masyarakat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kemudahan bertemu dengan Petugas Kesehatan Kerja dan Olahraga
?
a. Sulit
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
4. Bagaimana kejalasan/ kesesuaian jadwal kegiatan
a. Tidak sesuai
b. Kadang Tidak sesuai
c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5. Harapan anda tentang Program Kesehatan Kesehatan Kerja dan Olahraga
terutama kesehatan Kerja pada Kelompok Tani untuk tempat penyuluhan adalah
:
a. Di area persawahan
b. Di balai desa masing-masing
c. Di Puskesmas
d. ...................
6. Dari 2 (dua) Pelayanan program upaya kesehatan kerja, menurut anda yang perlu
ditingkatkan adalah :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....