BORANG ED 31 MEI 2022

07:35
Ny. Isnaeni, 52 th / Umum MC / No RM : 355077

Dx : Obs penurunan kesadaran ec IVH

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Anamnesis : Pasien datang penurunan kesadaran sejak jam 05.00 tadi. Sebelumnya pasien
sempat mengeluh sakit kepala terus menerus & muntah 3x berupa sisa makanan. Saat bangun
tidur sempat ke kamar mandi. Riwayat jatuh tidak diketahui. Sehari sebelumnya pasien masih
bisa beraktivitas seperti biasa & bicaranya jelas.
RPD (-)
RPO (-)

Pemeriksaan Fisik :
GCS E1 M4 V2 (7)
Kes Delirium
TD 156/90
N 63
R 26
S 36.2
SpO2 100% on NRM 15 lpm
Mata : CA -/- SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Cor : BJ 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vbs +/+ rh +/+ wh -/-
Abd : soepel, BU (+)
Eks : akral hangat, CRT <2”, edema (-), refleks babinski (+)

Pemeriksaan Penunjang (31-05-2022) :

Hb: 13.50
Ht: 39.60
Er: 4.32
WBC: 23.60 (H)
Tr: 268.00
MCV: 91.70
MCH: 31.30
MCHC: 34.10
Diff Count: 0/0/2/85/8/5
Ur: 22.0
Cr: 0.50
eGFR: 137.7
GDS: 186
Na: 139
K: 3.9
Cl: 106
Troponin I: 0.010 (Normal)
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: LVH
Rontgen Thorax: Tidak tampak proses aktif pada paru bilateral, Kardiomegali tanpa bendungan
paru
CT Scan Kepala Tanpa Kontras: Perdarahan intraventrikuler yang mengisi ventrikel lateral,
ventrikel III dan IV. Hidrocephalus communicans

Terapi di ED :
- IVFD RL 500 cc / 24 jam
- Inj citicoline 500 mg
- Inj ondansetron 4 mg
- Manitol 200 cc
- Pasang NGT -> residu tidak ada
- Pasang DC -> urine keluar +- 200 cc warna kuning jernih

Rencana terapi SpS :

- Rawat ICU
- IVFD RL 500 cc / 24 jam
- Citicoline 2x500 mg IV
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ketorolac 3x30 mg IV
- Omeprazole 1x40 mg IV
- Ondansetron 2x4 mg IV
- Asam traneksamat 3x500 mg IV
- Manitol 200-150-150 cc
- Konsul SpBS
11:33
Tn. Tarim, 60 th / BPJS Kesehatan / No RM : 94586

Dx : Colic renal dextra ec nephrolithiasis dextra + AF NVR + CAD + CHF

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan

Anamnesis : Nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu yg lalu, memberat 3 hari SMRS hingga os sulit
beraktivitas, nyeri dirasa terus menerus & menjalar ke punggung. Linu-linu sendi di seluruh
tubuh. Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. Demam (-). Jantung berdebar (-), sesak (-),
nyeri dada (-). BAB & BAK tidak ada keluhan. Os jarang minum air putih. Sudah sempat berobat
namun belum ada perbaikan.
RPD : jantung (dr. Bayu, SpJP)
RPO :
- Lansoprazole 2x30 mg
- Kaflam 2x50 mg
- Arsinal 2x1
Obat rutin jantung : candesartan 1x16 mg, amlodipine 1x5 mg, diltiazem 1x30 mg, notisil 2 mg
1x2 tab, furosemide 40 mg prn, ISDN 5 mg prn

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 131/87
N 84
R 20
S 36.6
SpO2 98-99% ra
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : BJ 1&2 irregular
Pulmo : vbs +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : soepel, BU (+), NT (+) ar right lumbar & right iliac
Punggung : CVA +/-
Eks : akral agak dingin, CRT <2”, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang (31-05-2022) :

Hb: 13.00 (L)
Ht: 39.50 (L)
Er: 3.94 (L)
WBC: 39.69 (H)
Tr: 360.00
MCV: 100.30 (H)
MCH: 33.00
MCHC: 32.90
Diff Count: 0/0/3/84/11/2
Ur: 51.4 (H)
Cr: 0.96
eGFR: 84.9
GDS: 207 (H)
Na: 135 (L)
K: 4.4
Cl: 99
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: HR 75 bpm, rhythm irregular, P wave fibrillatory (sulit dinilai), QRS sempit
Rontgen Thorax: Tidak tampak proses aktif pada paru bilateral, kardiomegali tanpa bendungan
paru, elongation aorta dan atherosclerosis aorta
BNO: Preperitoneal fat jelas, psos line jelas, kontur kedua ginjal tidak jelas, distribusi udara
colon dalam batas normal dengan fekal material di dalamnya, distribusi udara usus halus sedikit
berlebih di abdomen kanan atas, tampak konkremen opak setinggi paravertebra L2 kanan,
masih tampak bayangan udara di rongga pelvis. Kesan: Nefrolithiasis kanan, ileus lokal
abdomen kanan

Terapi di ED :
- Stopper
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV
- Konsul SpU, SpJP

Rencana terapi SpU :

- Rawat general
- Stopper
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ketorolac 3x30 mg IV
- Omeprazole 2x40 mg IV
- R/ CT uro non kontras

Rencana terapi SpJP :

- Jika belum ada rencana tindakan, obat poli dilanjut semua
- Simarc 0-0-4 mg kecuali senin dan kamis 0-0-6 mg (2 jam setelah makan malam)
- Simvastatin 0-0-20 mg
- Furosemide 40 mg prn
- ISDN 5 mg prn
- Diltiazem 1x30 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Amlodipine 1x5 mg
Tn. Masto, 41 th / Umum MC / No RM : 355132

Dx : Open fracture ar distal phalanx digiti 1 manus dextra

Anamnesis : Kecelakaan kerja di PT Murinda Kalijati. Ibu jari tangan kanan pasien terjepit rantai
mesin crane jam 12 siang tadi (+- 2 jam SMRS). Keluar darah terus menerus dari lukanya, nyeri
(+). Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (-). Ibu jari tangan kanan pasien masih bisa
digerakkan.

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 106/72
N 78
R 20
S 36.4
SpO2 98% ra
Mata CA -/- SI -/-
Cor S1 S2 reguler
Pulmo ves +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel, BU (+), NT (-)
Eks akral hangat, CRT <2 detik, VL (+) ar digiti 1 manus dextra, perdarahan aktif (+), deformitas
(+)

Pemeriksaan Penunjang (31-05-2022) :

Hb: 15.20
Ht: 44.00
Er: 4.90
WBC: 10.41
Tr: 247.00
MCV: 89.80
MCH: 31.00
MCHC: 34.50
Diff Count: 0/1/3/77/13/6
BT: 2.00
CT: 10.00
Ur: 18.7
Cr: 0.95
eGFR: 92.9
GDS: 97
Na: 143
K: 3.8
Cl: 111 (H)
HBsAg (Rapid): Negative
Isothermal SARS-CoV-2: Negative
Rontgen Thorax: Cor dan pulmo dalam batas normal
Rontgen Manus Dextra: Tampak fraktur inkomplit ar distal phalanx digiti I

Terapi di ED :
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV
- Asam traneksamat 500 mg IV
- WT, wood splint

Rencana :
- Konsul SpOT
- Rawat general
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ketorolac 3x30 mg IV
- Omeprazole 2x40 mg IV
- Asam traneksamat 3x500 mg IV
- R/ Debridement + ORIF tgl 31-05-2022 jam 21.00