KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

PORMULIR KETERANGAN PENGAMPU / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama :
Alamat :

Nik :
No KK :

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan Adalah benar PENGAMPU /

WALI Dari anak Dengan keterangan sebagai berikut :

Nama (anak) :
Alamat :

No KK :

Penerima Bantuan Adaptif yang terdapat dalam data penerima berikut :

Nama Penerima Bantuan :
Sembako Adaptif
Nik Penerima Bantuan :
Sembako Adaptif

Demikian Surat Keterangan Pengampu ini di buat untuk seperlunya, Apabila

keterangan ini dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka bersedia Bertanggung
Jawab Sepenuhnya.

Saksi Pengampu / Wali Kepala Desa Pabuaran

Ketua RT .02 / 01

Kepala Desa Pabuaran

 AA. NURJAMIN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : RT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 003/003 Kp. Pamadangan Desa
Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMAD IDRIS GINANJAR
Tempat,tgl lahir : Sukabumi, 22-12-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kp. Pamadangan Rt. 003/003
Desa Pabuaran Kecamatan. Pabuaran Kab. Sukabumi
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah warga Masyarakat ke RT- 0030/003
Kp. Pamadanagan Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dan sepanjang
sepengatahuan kami yang bersangkutan tergolong keluarga tidak mampu.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatianya
kami ucapkan terimakasih.

Pabuaran, 25 Agustus 2022

Kepala Wilayah Pamdangan Ketua RT. 003 Pamadanagan

 SUGANDA RUSLAN

KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA SURVAI LAPANGAN

Nomor : 410/ /TKSK/2022

Pada Hari ini Kamis tanggal Bulan Agustus 2022 kami yang bertanda tangan dibawah
ini selaku Petugas/Tim Pengecekan/Survai Lapangan terhadap :

Nama : MUHAMAD IDRIS GINANJAR

No. KTP. : 3202372212900002
Tempat ,Tgl lahir : Sukabumi, 22-12-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pamadangan Rt 003/003
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Sukabumi.
Sesuai survai lapangan yang dilakukan terhadap nama tersebut diatas, yang
bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK diberikan rekomendasi untuk mendapatkan
pelayanan Jaminan Kesehatan tergolong Keluarga Sangat Miskin (KSM) sesuai dengan 11
kriteria Kemiskinan ( Kemensos No. 146/HUK/2013 ). Dokumen Hasil Survai terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Survai Lapangan ini kami buat dengan benar dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Menyetujui ; Pabuaran, 25 Agustus 2022

Kepala Desa Pabuaran Tim Petugas Survai

1. Ketua RT.
…………
…………………………. 2. Ketua RW. …………
3. PUSKESOS …………
4. TKSK
5. …………
 Mengetahui ;
Camat Pabuaran

……………………………..

Jl. Raya Ciwalat Nomor 02 Kp. Puncaktugu Rt 001/001 Pabuaran Sukabumi Kode Pos 43173

KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ -Sos/2022

Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : SARIMANAH
Tempat ,Tgl lahir : Sukabumi, 03-08-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Panaruaban Rt. 001/003
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Sukabumi.

Berdasarkan hasil pendataan yang dilaksanakan oleh Unit Pelaksana Teknis Badan
KBPP tahun 2010, nama tersebut diatas termasuk kategori Keluarga Miskin/tidak mampu,
untuk hal itu kami mohon kepada pihak yang berkepentingan mengetahui adanya mestinya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pabuaran, 21 November 2022

Kepala Desa Pabuaran
 AA. NURJAMIN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : RT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 001/003 Kp. Panaruban Desa Pabuaran
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SARIMANAH
Tempat,tgl lahir : Sukabumi, 03-08-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Panaruban Rt. 001/003
Desa Pabuaran Kecamatan. Pabuaran Kab. Sukabumi
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah warga Masyarakat ke RT- 001/003
Kp. Panaruban Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dan sepanjang
sepengatahuan kami yang bersangkutan tergolong keluarga tidak mampu.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatianya
kami ucapkan terimakasih.

Pabuaran, 21 November 2022

Kepala Wilayah Pamdangan Ketua RT. 001 Panaruban

 SUGANDA NICAH

KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA SURVAI LAPANGAN

Nomor : 410/ /TKSK/2022

Pada Hari ini Kamis tanggal Bulan Agustus 2022 kami yang bertanda tangan dibawah
ini selaku Petugas/Tim Pengecekan/Survai Lapangan terhadap :

Nama : SARIMANAH
No. KTP. : 3202374308550001
Tempat ,Tgl lahir : Sukabumi, 03-08-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Panaruban Rt 001/003
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Sukabumi.
Sesuai survai lapangan yang dilakukan terhadap nama tersebut diatas, yang
bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK diberikan rekomendasi untuk mendapatkan
pelayanan Jaminan Kesehatan tergolong Keluarga Sangat Miskin (KSM) sesuai dengan 11
kriteria Kemiskinan ( Kemensos No. 146/HUK/2013 ). Dokumen Hasil Survai terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Survai Lapangan ini kami buat dengan benar dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Menyetujui ; Pabuaran, 21 November 2022

Kepala Desa Pabuaran Tim Petugas Survai

1. Ketua RT.
…………
…………………………. 2. Ketua RW. …………
3. PUSKESOS …………
4. TKSK
5. …………
Mengetahui ;
Camat Pabuaran
 ……………………………..
Jl. Raya Ciwalat Nomor 01 Kp. Puncaktugu Rt 001/001 Pabuaran Sukabumi Kode Pos 43173

KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

 Nomor : 470/ -Sos/2023

Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : DENDI WAHYUDIN

Tempat ,Tgl lahir : Sukabumi, 13-09-1983
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cigembong Rt 004/001
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Sukabumi.

Berdasarkan hasil pendataan yang dilaksanakan oleh Unit Pelaksana Teknis Badan
KBPP tahun 2010, nama tersebut diatas termasuk kategori Keluarga Miskin/tidak mampu,
surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan untuk membuat KIS,

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pabuaran, 13 Januari 2023

Kepala Desa Pabuaran

AA. NURJAMIN

Jl. Raya Ciwalat Nomor 01 Kp. Puncaktugu Rt 001/001 Pabuaran Sukabumi Kode Pos 43173

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :
RT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 003/003 Kp. Pamadangan Desa
Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RISYA ROSYMAWATI
 Tempat,tgl lahir : Sukabumi, 28-11-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pamadangan Rt. 003/003
Desa Pabuaran Kecamatan. Pabuaran Kab. Sukabumi
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah warga Masyarakat ke RT- 0030/003
Kp. Pamadanagan Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, dan sepanjang
sepengatahuan kami yang bersangkutan tergolong keluarga tidak mampu.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatianya
kami ucapkan terimakasih.

Pabuaran, 25 Agustus 2022

Kepala Wilayah Pamdangan Ketua RT. 003 Pamadanagan

SUGANDA RUSLAN

KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA SURVAI LAPANGAN

Nomor : 410/ /TKSK/2022
 Pada Hari ini Kamis tanggal Bulan Agustus 2022 kami yang bertanda tangan dibawah
ini selaku Petugas/Tim Pengecekan/Survai Lapangan terhadap :

Nama : RISYA ROSYMAWATI

No. KTP. : 3202416911940002
Tempat ,Tgl lahir : Sukabumi, 28-11-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pamadangan Rt 003/003
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Sukabumi.
Sesuai survai lapangan yang dilakukan terhadap nama tersebut diatas, yang
bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK diberikan rekomendasi untuk mendapatkan
pelayanan Jaminan Kesehatan tergolong Keluarga Sangat Miskin (KSM) sesuai dengan 11
kriteria Kemiskinan ( Kemensos No. 146/HUK/2013 ). Dokumen Hasil Survai terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Survai Lapangan ini kami buat dengan benar dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Menyetujui ; Pabuaran, 25 Agustus 2022

Kepala Desa Pabuaran Tim Petugas Survai

1. Ketua RT.
…………
…………………………. 2. Ketua RW. …………
3. PUSKESOS …………
4. TKSK
5. …………
Mengetahui ;
Camat Pabuaran

…………………………….

Jl. Raya Ciwalat Nomor 02 Kp. Puncaktugu Rt 001/001 Pabuaran Sukabumi Kode Pos 43173