TENTANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3
BAB III
PENGAWASAN LINGKUNGAN
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
Pasal 8
Pasal 9
Pasal 10
Pasal 12
Pasal 13
Pasal 14
Pasal 15
BAB IV
PENANGANAN PENGADUAN MASYARAKAT
Pasal 16
Pasal 17
Pasal 18
Pasal 19
Pasal 20
Pasal 22
Pasal 23
Pasal 24
Pasal 25
Pasal 26
Pasal 27
Pasal 28
Pasal 29
Pasal 30
Pasal 31
Pasal 32
Pasal 33
Pasal 34
Pasal 35
Pasal 36
Pasal 37
Pasal 38
BAB V
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 39
Pasal 40
Pasal 41
Pasal 42
Pasal 43
Pasal 44
Pasal 45
Pasal 46
Pasal 47
Pasal 48
Pasal 49
Pasal 50
Pasal 51
Pasal 52
Pasal 53
Pasal 54
Pasal 55
Pasal 56
Pasal 57
Pasal 58
Pasal 59
Pasal 60
Pasal 61
Ditetapkan di Batu
pada tanggal 18 Oktober 2021
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Diundangkan di Batu
pada tanggal 18 Oktober 2021
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATU,
ttd
ZADIM EFFISIENSI
Pada hari ini ............... tanggal ............ bulan ........... tahun ........... pukul
..........WIB, di .................... yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Identitas Pengadu
1. Nama :
......................................................
2. Alamat :
......................................................
……………………………………………
…………………………………………...
……………………………………………
3. No telp/fax/email :
B. Lokasi Kejadian ...................................................
...
Alamat :
……………………………………………
………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………
..........., .........................
Penerima Pengaduan Pengadu
____________________ ______________________
Nama lengkap petugas Nama lengkap pengadu
Jabatan: ……………….
NIP: ……………………..
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Tanggal Nama Lokasi Nama Usaha dan/atau Jenis Uraian Penyelesaian yang
No.Reg Alamat
Penerimaan Pengadu Kejadian Kegiatan Kegiatan Kejadian Diinginkan
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Lampiran III Peraturan Wali Kota Batu
Nomor : 71 Tahun 2021
Tanggal : 18 Oktober 2021
Pada hari ini ............... tanggal ............ bulan ........... tahun ...........
pukul ..........WIB, di .................... yang bertanda tangan di bawah ini:
B. Identitas Pengadu
1. Nama : ......................................................
2. Alamat : ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
3. No telp : ......................................................
4. Email/Fax (jika ada) : ......................................................
____________________ ______________________
Nama lengkap petugas Nama lengkap pengadu
Jabatan: ____________
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Lampiran IV Peraturan Wali Kota Batu
Nomor : 71 Tahun 2021
Tanggal : 18 Oktober 2021
FORMAT PEMBERITAHUAN
PENGADUAN TIDAK DIREGISTRASI
Nama : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Usaha : ……………………………………………………………….
dan/atau ……………………………………………………………….
Kegiatan ……………………………………………………………….
____________________
Petugas
ttd
DEWANTI RUMPOKO
3. Sumber
Nama kegiatan /usaha : .................................................
Jenis usaha : ..................................................
Alamat : .................................................
melalui kegiatan sebagai berikut: **)
1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
Dari verifikasi tersebut di atas telah ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
1. ………………………………………………………….……………………..…..
2. ……………………………………………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
1. …………………………………….. ………………………………………
2. …………………………………….. ………………………………………
3. …………………………………….. ………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tanda Tangan : ………………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tanda Tangan : ………………………………………………………………
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Nama : ………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat (perusahaan) : …………………………………………………………
1. Nama : …………………………………….……………………
Pangkat/Gol. : ………………………………….………………………
Jabatan : ………………………………….………………………
No. PLH/PLHD*: …………………………………….….………………….
Instansi : .........................................................................
2. Nama : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………….……………………
Jabatan : …………………………………….……………………
No. PLH/PLHD : …………………………………….………………………
Instansi : ......................................................................
3. dst
..................................................... ...................................
Pekerjaan : .……………………………………….............................
Alamat : ………………….....…………......................................
…………………………………....…………………………
Tanda Tangan : ……..………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………..............................
Pekerjaan : .……………………………………….............................
Alamat : ………………….....…………......................................
…………………………………....…………………………
Tanda Tangan : ……..………………………………………………………
3. dst
*) Dikosongkan jika penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan menolak tanda tangan.
ttd
DEWANTI RUMPOKO
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Informasi yang dituangkan merupakan informasi yang spesifik
tentang latar belakang yang menjadi alasan dari dilaksanakannya
verifikasi terhadap kasus pencemaran dan/atau perusakan
lingkungan hidup dan/atau perusakan hutan
2. Tujuan Pelaksanaan Verifikasi
Informasi yang dituangkan merupakan informasi tentang tujuan
dilaksanakannya verifikasi terhadap pengaduan kasus pencemaran
dan/atau perusakan lingkungan hidup dan/atau perusakan hutan
B. KEGIATAN LAPANGAN
Kegiatan yang dilakukan tim selama melakukan verifikasi di lapangan.
D. ANALISIS YURIDIS/KETAATAN
Informasi yang dituangkan merupakan informasi hasil analisis fakta dan
temuan di lapangan dibandingkan dengan peraturan perundang-
undangan di bidang lingkungan hidup dan kehutanan.
E. RIWAYAT KETAATAN
Informasi yang dituangkan meliputi rekam jejak kegiatan usaha apakah
pernah dikenakan sanksi administrasi, penegakan hukum perdata
dan/atau penegakan hukum pidana;
G. LAMPIRAN
Susunan lampiran:
1. Salinan data
Data dalam pelaksanaan verifikasi seperti hasil analisa laboratorium,
peta lokasi, peta kerusakan, proses pengolahan limbah, dan lain-lain.
2. Berita Acara
Halaman 44 dari 33 hal…
Informasi tambahan/penunjang
a. Dokumen penunjang, seperti: foto, film, rekaman suara, perizinan,
AMDAL. penunjukan kawasan hutan, penetapan kawasan hutan
RKU, RKT, IPPKH, IUPHHK-HA/HT/RE, IPK, Pelepasan kawasan
hutan dll.
b. Informasi tambahan berupa dokumen yang diperoleh selama
melakukan verifikasi, misalnya hasil pemantauan mandiri (self
monitoring), laporan RKL-RPL atau UKL-UPL, laporan hasil
produksi, laporan mutasi kayu bulat, faktur angkutan kayu bulat
surat keterangan asal usul kayu dll.
ttd
DEWANTI RUMPOKO
1. Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : . …………………………………………………………………..
Tanda Tangan : …………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : . …………………………………………………………………..
Tanda Tangan : …………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : . …………………………………………………………………..
Tanda Tangan : …………………………………………………………………
Metoda
Kode Jenis Parameter
No. Sampling/ Lokasi Keterangan
Sampel Sampel Uji
Pengukuran
3. Keterangan lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
1. ………………………………………… ……………………………………
2. ………………………………………… …………………………………..
3. ………………………………………… …………………………………..
Saksi-Saksi :
1. Nama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tanda Tangan : …………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tanda Tangan : …………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tanda Tangan : …………………………………………..……………………
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Pada hari ini............ tanggal .............. Bulan ............. tahun ........... pukul
............. WIB, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
No.PLH : .................................................................................
Instansi : .................................................................................
2. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
No.PLH : .................................................................................
Instansi : .................................................................................
................................................ ................................................
NIP:......................................... Jabatan :
Saksi-saksi :
Tanda
No. Nama Jabatan/Pekerjaan
Tangan
1.
2.
ttd
DEWANTI RUMPOKO
Tingkat
No Jenis Pelanggaran
Pelanggaran
Tidak melengkapi titik penataan dengan nama dan titik
1. Ringan
koordinat
Tidak melengkapi titik pembuangan air Limbah (outfall)
2. dengan nama dan titik koordinat Ringan
Disesuaikan
25. Tidak memenuhi Baku Mutu Air Limbah dengan hasil
perhitungan
26. Tidak melakukan pengolahan Air Limbah Berat
27. Pengolahan dan saluran Air Limbah tidak kedap air Berat
Membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu)
28. Berat
saat atau pelepasan dadakan
29. Membuang Air Limbah di luar titik penaatan Berat
Melakukan aplikasi Air Limbah di luar area yang
30. Berat
ditetapkan dalam Persetujuan Teknis
31. Menyampaikan data palsu Berat
Tidak memenuhi dosis, frekuensi, dan rotasi yang
32. dipersyaratkan dalam Persetujuan Teknis pemanfaatan Berat
Air Limbah ke tanah
ttd
DEWANTI RUMPOKO