PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Dok. : FO-SPMI-PSTG-L4b
FORMULIR
Berlaku Sejak : 15 Desember 2016
Revisi : 00
PERMOHONAN PERIZINAN
Halaman : 1 dari 1

Berkenaan dengan kapasitas saya selaku dosen pembimbing bagi mahasiswa yang melakukan
penelitian tugas akhir, maka dengan ini saya,

Nama : Dr. Budhi Kuswan Susilo, S.T., M.T

NIP : 197111101999031005
Sebagai : Pembimbing I

Nama : Falisa, S.T., M.T.

NIP : 197502092009122001
Sebagai : Pembimbing II

Dengan ini menyatkan bahwa mahasiswa dengan identitas berikut:

Nama : Aulia Agustini

NIM : 03071181621011
Judul Penelitian : Geologi dan Studi Fasies Endapan Turbidit Formasi Halang
Daerah Kaliwungu Kabupaten Purworejo Jawa Tengah
Luas Daerah Pemetaan : 81 Km2
Skala Pemetaan : 1: 25.000

Berdasarkan evaluasi selama proses pembimbingan, maka dengan ini dinyatakan bahwa
mahasiswa dimaksud telah siap untuk melaksanakan penelitian lapangan, Oleh karenanya,
kami mengajukan permohonan kepada Ketua Program Studi Teknik Geologi untuk : (1)
penerbitan surat tugas dan perizinan penelitian lapangan, dan (2) peminjaman peralatan
lapangan yang dibutuhkan untuk penelitian lapangan.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palembang, 24 Juni 2019

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Budhi Kuswan Susilo, S.T,. M.T. Falisa, S.T,. M.T.

NIP. 197111101999031005 NIP. 197502092009122001
 PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
No. Dok. : FO-SPMI-PSTG-L4b
FORMULIR
Berlaku Sejak : 15 Desember 2016
Revisi : 00
PERMOHONAN PERIZINAN
Halaman : 1 dari 1

Berkenaan dengan kapasitas saya selaku dosen pembimbing bagi mahasiswa yang melakukan
penelitian tugas akhir, maka dengan ini saya,

Nama : Dr. Budhi Kuswan Susilo, S.T., M.T

NIP : 197111101999031005
Sebagai : Pembimbing I

Nama : Falisa, S.T., M.T.

NIP : 197502092009122001
Sebagai : Pembimbing II

Dengan ini menyatkan bahwa mahasiswa dengan identitas berikut:

Nama : Muhammad Akbar Sudrajat

NIM : 03071181621009
Judul Penelitian : Geologi dan Studi Endapan Turbidit Formasi Halang Daerah
Selomanik dan sekitarnya, Kabupaten Wonosobo, Jawa Tengah
Luas Daerah Pemetaan : 81 Km2
Skala Pemetaan : 1: 25.000

Berdasarkan evaluasi selama proses pembimbingan, maka dengan ini dinyatakan bahwa
mahasiswa dimaksud telah siap untuk melaksanakan penelitian lapangan, Oleh karenanya,
kami mengajukan permohonan kepada Ketua Program Studi Teknik Geologi untuk : (1)
penerbitan surat tugas dan perizinan penelitian lapangan, dan (2) peminjaman peralatan
lapangan yang dibutuhkan untuk penelitian lapangan.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palembang, 24 Juni 2019

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Budhi Kuswan Susilo, S.T,. M.T. Falisa, S.T,. M.T.

NIP. 197111101999031005 NIP. 197502092009122001