KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No. Dokumen : dr. Mutiara Nilamsari,
No. Revisi : MMR
SPO NIP.197702112007122001
Tanggal Terbit :
Halaman : 1
KLINIK PRATAMA
KARTIKA SEHAT

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan

informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien
 Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap
mengenai masalah yang dihadapi pasien harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat informasi
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
4. Referensi
Kesepakatan bersama

5. Langkah-langkah / 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor Kartu berobat

Prosedur
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya
dilakukan
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9. Petugas melakukan vital sign pada pasien
10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
 medis
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan rekam
medis
14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
6. Diagram Alir (Jika Terlampir
Dibutuhkan)

7. Unit Terkait Pelayanan Umum, pelayanan Obat

8. Rekaman Historis :

NO Halaman Yang Diubah Isi Perubahan Diberlakukan Tanggal

Ditetapkan di : …
Pada tanggal :…

PIMPINAN KLINIK PRATAMA

KARTIKA SEHAT
KABUPATEN KUDUS

dr. Mutiara Nilamsari, MMR

NIP.197702112007122001
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. Dokumen :
dr. Mutiara Nilamsari,
No. Revisi :
SPO MMR
Tanggal Terbit : NIP.197702112007122001
Halaman : 1
KLINIK PRATAMA
KARTIKA SEHAT

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor Kartu berobat?

2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan

dengan rekam medis pasien?
4. Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini?
5. Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan?
6. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya?
7. Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang
sebelum nya dilakukan?
8. Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu
rumah?
9. Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien?
10. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat?
11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis?
12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa?
13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan
dengan rekam medis?
14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di
rekam medis?
15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis?

CR : …………………………%.
Kudus,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
DIAGRAM ALIR

Pasien masuk,
cocokan
Catat hasil Anamnesa, Perawat menyerahkan
Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa
identitas dg RM
pemeriksaan fisik pengukuran vital sign, RM ke dokter
melakukan menayakan ulang
di RM catat ke RM pemeriksa
identitas dan
pemeriksaan fisik
mencocokananamnesa
sesuai pemeriksaan
perawat

Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien?