NAMA MAHASISWA :

NIM :

PEMBIMBING AKADEMIK :

PROGRAM DIPLOMA III JURUSAN GIZI POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES RI PADANG
2018
 Lampiran A. Kartu Pribadi Mahasiswa

KARTU PRIBADI MAHASISWA

Pembimbing Akademik :
Mahaiswa Bimbingan : FOTO
3X4
NIM :
Tahun Ajaran Masuk :

Data Pribadi Mahasiswa

A. MAHASISWA
1. Nama Lengkap :
2. NIM :
3. Prodi :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Golongan Darah :
7. Alamat :

8. Status Tempat Tinggal : Keluarga/Sendiri/Kost/

9. No Telpon/HP :
10. Riwayat Pendidikan
Riwayat Nama Sekolah Tahun Lulus
Pendidikan
SD
SMP
SMA/Jurusan
Lain-lain

11. Prestasi Yang Diperoleh:

No Jenis Prestasi Tahun
 12. Jumlah anggota keluarga:
No Nama Tgl Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Anggota lahir

13. Anak Ke....................dari Jumlah Saudara:.......................

14. Status Pernikahan (Jika Sudah menikah )
a. Nama Suami :
b.Tempat/Tgl lahir:
c. Pendidikan :
d.Pekerjaan :
e. Jumlah Anak :
15. Jumlah Tanggungan keluarga....................orang
16. Suasana keluarga secara umum: (beri tanda v)
a. Ayah sering bepergian lama
b. Ibu sering bepergian lama
c. Ayah dan ibu cerai
d. Ayah/Ibu cerai dan kawin lagi
e. Ada diantara keluarga yang sedang sakit saat ini
f. Sakit yang diderita
g. Hubungan keluarga………………………………….
B. ORANG TUA MAHASISWA
1. Penghasilan
Ayah/Bln : Rp.
Ibu/Bln : Rp.
2. HP
Ayah :
Ibu :
3. Status Pernikahan : Nikah/Janda/Duda
4. Alamat Orang Tua:

C. DATA KEADAAN SELAMA PENDIDIKAN

1. Alasan Masuk Jurusan Gizi : (beri tanda v)
a. Keinginan sendiri
b. Keinginan orang tua
c. Anjuran teman
d. Dari pada tidak kuliah
e. Coba-coba
f. Lain-lain
g. Sebutkan…………………………………………….

2. Keahlian yang diinginkan (beri tanda v)

a. Gizi Klinik (Dietation = Ahli Diet)
b. Gizi Masyarakat (Nutritionist = Ahli Gizi)

3. Cita-cita setelah lulus jurusan Gizi (beri tanda v)

a. Bekerja di instansi pemerintah
b. Bekerja di instansi swasta
c. Melanjutkan Kuliah
d. Berumah Tangga
e. Saya tidak tahu

4. Kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapai cita-cita

5. Data Test Kemampuan (bila ada)

a. …………………. tahun……………..
b. …………………. tahun……………
D. KEHIDUPAN DAN BELAJAR DI SLTA

1. Mata pelajaran yang diminati/disenangi :

a. ……………………………………………….
Karena……………………………………….
b. ………………………………………………
Karena……………………………………….
c. ……………………………………………….
Karena……………………………………….
2. Mata pelajaran yang kurang menarik :
a. ……………………………………………….
Karena………………………………………..
b. ……………………………………………….
Karena………………………………………..
c. ……………………………………………….
Karena………………………………………..

3. Kegiatan Ekstra kurikuler yang pernah diikuti :

Pernah meraih kejuaraan/penghargaan dalam hal/bidang :

Tahun :
4. Kesulitan yang dapat menghambat kelancaran belajar di
kampus (beri tanda v)
a. Sulit bergaul
b. Konflik dengan teman
c. Sulit berkonsentrasi
d. Penglihatan terganggu
e. Pendengaran terganggu
f. Sering pusing
g. Sering sakit perut
h. Merasa rendah diri
i. Lain sebutkan…………………………………..
5. Organisasi yang pernah diikuti :
a. ……………………………………………….
Karena………………….……………..……..
b. ………………………….………..………….
Karena……………………………..….……..
c. ……………………………………..….…….
Karena……………………………….….…...
6. Suasana saat ini :
1. Jumlah jam belajar setiap hari...............Jam
2. Suasana Belajar: a. tenang b. gaduh
3. Cara belajar : a. sendiri b. kelompok/teman
4. Beban / Tugas dirumah : …………………..…
5. Gangguan Belajar yang ditemui :……………..
6. Bentuk kegiatan mengisi waktu luang : ………
7. Kesukaan menonton T : a.tidak suka b. suka
Berapa jam sehari : …… Jam
8. Hubungan yang paling dekat dengan : …………….
Karena………………………………………………
9. Transportasi yang digunakan saat ini : ……………..
 Lampiran B. Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan Tanda Tangan
Mahasiswa
1

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.
 Lampiran B. Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan Tanda Tangan
Mahasiswa
1

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.
 Lampiran B. Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan Tanda Tangan
Mahasiswa
1

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.
 Lampiran B. Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan Tanda Tangan
Mahasiswa
1

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.
 Lampiran B. Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan Tanda Tangan
Mahasiswa
1

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.
 Lampiran B. Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Lembaran Konsultasi Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan Tanda Tangan
Mahasiswa
1

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.
 Lampiran C. Lembaran Konseling Mahasiswa
Lembaran Konseling Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat/Semester :
Jumlah SKS diambil :
IP semester sebelumnya:
Prestasi Yang Non Akademik yang diperoleh :
No Hari/Tanggal Masalah Pemecahan Masalah

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ketua Prodi

( ) ( )
NIP. NIP.