FORMULIR EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RS MITRA HUSADA
Jl. Kampung Melayu Barat No 11 A Teluk Naga Kabupaten
Tangerang

Nama Dr Fikri Nurdiansyah, MARS Periode Penilaian

N Sangat Cukup Sangat

Tidak
O Diskripsi Kemampuan Mampu Mampu Mampu Tidak
Mampu
Mampu
5 4 3 2 1
A. KETRAMPILAN MENCIPTAKAN
USAHA
I Kemampuan mengembangkan rumah sakit dengan menggunakan indikator-indikator
keberhasilan usaha
1 Menetapkan indikator Rumah sakit
2 Mengembangkan usaha rumah sakit
3 Memiliki komitmen pribadi yang kuat,
dan memobilisasi komitmen semua
SDM untuk mengembangkan usaha
rumahsakit
4 Melakukan analisis lingkungan
ekternal dan internal
5 Meletakkan nilai-nilai dan
merumuskan visi rumah sakit
6 Menyusun rencana strategis
7 Mengelola sistem operasional klinik
( Komite Medis, Dewan pengawas )
SUB SKOR A.I
II Kemampuan Mengembangkan Pelanggan
1. Mengukur kepuasan pelanggan
2. Mengembangkan sistem kepuasan
pelanggan
3. Mengembangkan insentif dan
disinsentif dalam pengembangan
 pelanggan
SUB SKOR A.II
III Merancang organisasi pelayanan kesehatan yang efektif dan mampu mendukung layanan
usaha
1. Menyusun struktur Organisasi rumah
sakit
2. Mengelola sistem logistik
3. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
4. Mengelola sistem keuangan
5. Mengembangan fasilitas fisik
6. Mengembangkan sistem remunerasi
7. Mengembangkan budaya organisasi
SUB SKOR A III.
N Diskripsi Kemampuan Sangat Cukup Sangat
Tidak
O Mampu Mampu Mampu Tidak
Mampu
Mampu
5 4 3 2 1
IV Ketrampilan pengelolaan SDM
1. Menjadi motor penggerak sebuah
tim
2. Sebagai motivator staff dalam
setiap kegiatan
3. Pembinaan SDM
SUB SKOR IV
B. PENGELOLAAN PERUBAHAN
1 Merencanakan perubahan dan
menyusun dokumen rencana
perubahan terpadu
2 Memberikan orientasi mengenai
makna perubahan kepada semua
pihak terkait
3 Merencanakan sumber biaya
untuk perubahan, dan mengakses
sumber biaya
4 Mengidentifikasi peraturan-
peraturan terkait dengan
perubahan
5 Mengkaji visi, misi, rencana
strategik dan bila perlu
merubahnya
6 Menyusun kembali rencana
strategik
7 Mengkomunikasikan rencana
strategi ke seluruh anggota
organisasi
SUB SKOR B
C. PENGELOLAAN KOMUNIKASI
1 Mempengaruhi oranglain/
 berkomunikasi inter personal
2 Terampil dalam berkomunikasi
massa
3 Kemampuan bernegosiasi
4 Terampil mempimpin pertemuan
5 Melakukan berkomunikasi dengan
media
SUB SKOR C
D. MENGELOLA SISTEM BAYANGAN RUMAH SAKIT
1 Menyelesaikan masalah- masalah
dalam hubungan kerja antara
dokter dengan rumahsakit
2 Membangun citra organisasi
pelayanan kesehatan sebagai
bagian dari suatu sistem soasial
3 Mengelola hubungan dengan
pemerintah
4 Mengelola hubungan dengan
masyakat
5 Mengelola kultur budaya
organisasi
6 Mengelola konflik
SUB SKOR D
TOTALSKOR

KETERANGAN
SKOR :
SANGAT MAMPU : SKOR 5
CUKUP MAMPU : SKOR 4
MAMPU : SKOR 3
TIDAK MAMPU : SKOR 2
SANGAT TIDAK MAMPU : SKOR 1
1. REKAPITULASI SKOR

NO DISKRIPSI KEMAMPUAN SKOR

1 KETRAMPILAN MENCIPTAKAN USAHA
I Kemampuan mengembangkan usaha dengan
menggunakan indikator-indikator keberhasilan
usaha
II Kemampuan Mengembangkan Pelanggan
III Merancang organisasi pelayanan kesehatan yang
efektif dan mampu mendukung layanan usaha
IV Ketrampilan pengelolaan SDM
2 PENGELOLAAN PERUBAHAN
3 PENGELOLAAN KOMUNIKASI
4 MENGELOLA SISTEM BAYANGAN RUMAHSAKIT
JUMLAH

2. Mohon dituliskan penilaian / pendapat Bapak/ ibu mengenai :

Hal-hal yang telah dilakukan dengan baik

Hal-hal yang perlu peningkatan

Tangerang,
Penilai Direktur
PT. Mitra Husada Sehati
 FORMULIR EVALUASI KINERJA DIREKSI
RSU BAITUL HIKMAH KENDAL
Jl. Soekarno Hatta Km. 12 Kendal
Telp. 0294 3690666

Nama Periode
Penilaian
Jabatan Aspek Penilaian KOMPETENSI

NO ASPEK KOMPETENSI 5 4 3 2 1
1 QUALITY ORIENTATION
a. Kecakapan untuk mengerjakan tugas dengan tuntas
dan tepat waktu
b. Kecakapan untuk memelihara dan mengelola
kekayaan rumahsakit berwawasan lingkungan
c. Kecakapan untuk mencapai hasil pekerjaan sesuai
dengan standar mutu yang ditetapkan
2 PROBLEM SOLVING SKILL
a. Kecakapan untuk menyelesaikan masalah
b. Kecakapan untuk mengidentifikasi dan
menganalisa sumber penyebab masalah &
hubungan berbagai faktor masalah
c. Kecakapan merumuskan altenatif solusi yang
relevan & aplikabel
3 PLANNING SKILL
a. Kecakapan untuk menyusun rencana anggaran
pendapatan dan belanja rumahsakit secara
sistematis dan terjadwal dengan baik
b. Kecakapan untuk melakukan alokasi sumber daya
berdasarkan hasil perencanaan
c. Kecakapan melakukan monitoring untuk
memastikan rencana kerja berjalan dengan efektif
4 TEAMWORK
a. Kecakapan untuk melakukan koordinasi dan
 komunikasi dengan berbagai pihak terkait
b. Kecakapan untuk merumuskan tujuan bersama &
berbagi tugas untuk mencapai sasaran yang telah
ditetapkan
c. Saling menghargai pendapat & masukan guna
meningkatkan kinerja tim
5 LEADERSHIP
a. Mengarahkan Staff
b. Sebagai fasilitator
c. Sebagai dinamisator
d. Kecakapan untuk melakukan evaluasi
Jumlah Skor
Jumlah Skor
Nilai

Keterangan Nilai dengan skala 1-5 :

Score 5= Outstanding
Score 4 = Good Performance
Score 3 = Standart
Score 2= Need improvement
Score 1 = Unacceptable

Kendal,
Penilai

( )
 RINGKASAN HASIL EVALUASI KINERJA

NO ASPEK PENILAIAN NILAI PENILAI

1 Kompetensi Direktur
Antar Wakil Direktur
Manager

Jumlah Total

3 REKOMENDASI

KATEGORI SKOR
SKOR KUALIFIKASI
 90 Outstanding
81-90 Good Performance
71-80 Standart
61-70 Need Improvment
< 60 Unacceptable

Direktur PT Baitus Syifa

dr. Azhar Arief Sulistyo