SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tadan tangan di bawah ini :

Nama : Kholis Faisol, M.Pd

NIP :-

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah An - Nur

Alamat : Jl. Pintu Gerbang No.162 Gladak Anyar Pamekasan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dan BPOPP Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaan 2022 sebesar Tujuh juta Seratus Empat Puluh Ribu
Rupiah.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan BPOPP dimaksud mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana BPOPP dimaksud disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Pamekasan, 28 Desember 2022

Kepala Madrasah Aliyah An-Nur

Kholis Faisol, MPd