LAPORAN KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE

DISUSUN OLEH:

Irsanny Nur Asyiah Amelia 1102017115

PEMBIMBING:

dr. Faizal Drissa Hasibuan, Sp.PD-KHOM

PEMBELAJARAN JARAK JAUH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE MEI 2021
i
ii
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENSTITAS PASIEN
Nama : Nn. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Tanggal dan jam masuk RS : 7 Mei 2021 pukul 13.00
Tanggal pemeriksaan : 7 Mei 2021 pukul 13.00

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 Mei
2021 pada pukul 13.00 WIB.
 Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari SMRS
 Keluhan Tambahan : sakit kepala, menggigil, nyeri sendi, nyeri otot, dan
mual

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nn. I datang ke IGD RS YARSI bersama keluarganya dengan keluhan demam
sejak 5 hari SMRS. Demam terjadi secara tiba-tiba dan mendadak tinggi namun tidak
diukur dengan termometer. Pada hari ketiga demam sempat turun namun masih diatas
normal, kemudian muncul kembali pada hari kelima. Pasien sempat meminum obat
penurun panas sehingga demam turun namun muncul kembali. Keluhan demam
disertai dengan menggigil dan berkeringat dingin. Pasien mengeluh adanya sakit
kepala berat di kedua sisi kepala serta dibelakang mata saat digerakan atau ditekan
sejak 5 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari dan terasa seperti
tertimpa batu, tidak ada keluhan nyeri kepala berputar maupun berdenyut. Tidak ada
riwayat trauma atau terjatuh sebelumnya. Pasien juga mengeluh adanya mual dan
tidak berselera makan namun tidak sampai muntah. Pada hari ketiga demam pasien
mengalami gusi berdarah saat sikat gigi dan terdapat bintik kemerahan berukuran

17
 kecil disekitar lengan dan tungkai bawah yang tidak hilang dengan penekanan serta
tidak disertai rasa gatal. Terdapat nyeri otot dan sendi terutama pada sendi-sendi jari
tangan namun masih bisa digerakan tetapi pasien menjadi lemas. Tidak terdapat
kemerahan pada sendi, kaku pada pagi hari, maupun pembengkakan pada sendi.
Pasien mengeluh nafsu makan menurun namun tetap berusaha makan dengan
frekuensi 2-3 kali/hari. Tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis sebelumnya.
Keluhan batuk, nyeri menelan maupun sesak tidak ada. Nyeri telinga disangkal,
telinga berdenging disangkal, mimisan disangkal, kejang disangkal, muntah darah
disangkal, BAB kehitaman disangkal, kencing berdarah disangkal, tidak terdapat
keluhan nyeri pada daerah ulu hati ataupun merasa perut menjadi membuncit. BAK
lancar berwarna kuning jernih dengan volume normal dan tinja berwarna kecoklatan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat ISK : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat infeksi tenggorokan : disangkal
Riwayat kelainan kulit : disangkal

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal

18
 VI. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
 Meminum obat paracetamol 2x500 mg sejak 4 hari yang lalu.
 Tidak ada pemakaian obat rutin

VII. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien adalah seorang mahasiswi yang tinggal bersama kedua orang tuanya dan
satu orang adik di lingkungan padat penduduk. Pasien rutin melakukan olahraga
seminggu sekali selama 30 menit mengitari komplek. Pasien makan sehari tiga kali
dengan lauk yang bervariasi dan teratur. Terdapat tetangga yang mengalami
demam berdarah beberapa waktu lalu. Riwayat merokok disangkal, dan minum
alkohol disangkal.

VIII. STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Nadi :
- Frekuensi : 90x/menit
- Irama denyut nadi : Reguler
- Isi nadi : Besar (pulsus magnus)
- Kualitas nadi : Kuat
5. Suhu : 38.3C pada axilla (febris)
6. Pernapasan : 20 x/menit, regular, tidak ada tipe pernapasan
patologis
7. Gizi : Normoweight
a. BB : 50 kg
b. TB : 150 cm
c. IMT: 22,2 kg/m2 (Normal)

IX. ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku : Sopan
Proses pikir : Koheren

19
 Kecerdasan : Baik

X. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
Warna : Kuning langsat
Pucat : Sedikit pucat
Jaringan.parut : Tidak ada
Turgor : Baik
Lain – lain : Terdapat bintik kemerahan
KEPALA
Bentuk : Normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Kulit kepala : Normal
Hematom : (-)
MATA
Palpebra : Edema -/-, hiperemis -/-
Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera ikterik : -/-

Lain-lain : Tidak ada
TELINGA
Bentuk : Normal
Pendengaran : Normal
Luka : (-)
Massa : (-)
Sekret : (-)
HIDUNG dan SINUS PARANASAL
Bentuk : Normal
Napas cuping hidung : (-)
Nyeri tekan : (-)
Sekret : (-)
Darah : (-)
Konka : Tidak menyempit

20
MULUT
Bau pernapasan : (-)
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Lidah : Tidak deviasi, papil tidak atrofi dan kasar,
lidah kotor (-)
Uvula : Tidak deviasi, tidak hiperemis, benjolan (-)
LEHER
JVP : R - 2cm H2O
Trakea : Letak medial, tidak ada deviasi
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar lymphonodi : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

PARU-PARU
Dextra
I : Simetris, retraksi dinding dada (-)
Pal :Stem fremitus kanan = kiri
Per : Sonor di kedua lapangan paru
Aus : suara dasar vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-), ronchi (-)
Sinistra
I : Simetris, retraksi dinding dada (-)
Pal :Stem fremitus kanan = kiri
Per : Sonor di kedua lapangan paru
Aus : suara dasar vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-), ronchi (-)

JANTUNG
Inspeksi : Iktus codis tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midclavicularis sinistra, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi :
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi

21
 Katup aorta : AII> AI regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Pulmonal : PII>PI regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Mitral : MI> MII regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Trikuspid : TI> TII regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Datar, simetris, sikatrik (-), venektasi (-) caput
medusae (-), massa (-), striae (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), renal
Perkusi ballottement (-) massa (-)
Auskultasi : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness
(-)
: Bising usus (+) normal 8x/menit di semua
kuadran
EKSTREMITAS

Ekstremitas superior: Akral hangat, ptechiae (+), rumple leed test (+), sianosis
(-), edema (-), CRT <2 detik.
Ekstremitas inferior: Akral hangat, ptechiae (+) sianosis (-), edema (-), CRT <2
detik.

ATAS BAWAH
MOTORIK 5555/5555 5555/5555
SENSORIK                        
RABA +/+ +/+
NYERI +/+ +/+
REFLEKS FISIOLOGIS     
BICEP +/+
TRICEP +/+
 PATELLA +/+
 ACHILLES +/+

REFLEKS PATOLOGI        
     HOFFMAN
BABINSKI -/-
CHADDOCK -/-
-/-
PULSASI             
A. RADIALIS     +/+
22
 A. DORSALIS PEDIS +/+
A. POPLITEA POSTERIOR +/+

EKSTREMITAS GENITALIA
Tidak diperiksa

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,2 g/dL 12 – 16
Hematokrit 70 % 40 – 52
Trombosit 95 103/µl 150 – 440
Eritrosit 4,7 juta/µl 4,4 – 5,9
Leukosit 4000 µl 5000-10.000
MCV 85,00 fl 80 – 100
MCH 28,90 pg 26 – 34
MCHC 34,00 g/dL 32 – 36
RDW 12,90 % 11,5 – 14,5

Kimia Klinik (Serum)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

GDS 83 Mg/dL < 125

SGOT 30 U/L 0 - 35
SGPT 35 U/L 0 - 35
Ureum 40,00 Mg/dL 10,00 – 50,00
Kreatinin 0,80 Mg/dL 0,70 – 1,10
Kalium 4,1 Mmol/L 3,5 – 5,0
Natrium 140 Mmol/L 135 – 145
Chlorida 105 Mmol/L 95 – 105
Total protein 5,2 g/dL 6,1 – 8
Albumin 3,0 g/dL 3,2 – 5,2
Globulin 2,8 g/dL 2,9 – 3,0

23
 Urinalisis

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1,003 1,003 – 1,035
Glukosa - Tidak ada
Albumin Tidak ada Tidak ada
Bilirubin - Tidak ada
Urobilinogen 0,2 0,1-1
Eritrosit 3 sel/µL 0 – 3 sel/µL
Leukosit 2-4 sel/µL 0 – 10 sel/µL
Epitel + +1
Ca Oxalat - Tidak ada
Nitrit - Tidak ada
Silinder - Tidak ada

Foto Thorax

Pemeriksaan radiografi thorax proyeksi AP, dengan hasil sebagai berikut:

24
 1. Jantung kesan normal (CTR 50%)

2. Aorta tidak elongasi dan mediastinum superior tidak melebar

3. Trakhea di garis tengah

4. Kedua hilus tidak menebal

5. Corakan bronkhovaskulas baik

6. Tidak tampak infiltrate di kedua paru

7. Lengkung diafragma regular

8. Sinus kostofrenikus lancip

9. Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : Normal

XII. RESUME
Seorang perempuan berusia 22 tahun datang ke IGD RS YARSI dengan keluhan
febris tinggi mendadak sejak 5 hari SMRS disertai menggigil dan keringat dingin.
Keluhan disertai cephalgia bilateral, dengan nyeri retroorbital. Pasien mengeluh nausea
tetapi tidak sampai vomitus dan anoreksia. Terdapat gusi berdarah dan petechiae pada
lengan dan tungkai bawah, namun epitaksis (-), melena (-), hematemesis (-), hematuria
(-). Keluhan pasien disertai myalgia (+), atrhalgia (+) namun masih dapat digerakan. Di
lingkungan pasien terdapat tetangga yang mengalami demam berdarah beberapa waktu
lalu. Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis
dengan suhu 38.3C pada axilla. Kulit sedikit pucat, petechiae (+) pada lengan dan
tungkai bawah, Akral hangat, rumple leed test (+), sianosis (-), edema (-), CRT <2 detik,
tidak ada tanda-tanda syok. Pada pemeriksaan penunjang darah rutin ditemukan HT ↑
(hemokonsentrasi) , trombositopenia, dan leukopenia, serta pada kimia klinik ditemukan
total protein ,hipoalbuminemia dan hipoglobulinemia. Pada urinalisis ditemukan urin
agak keruh dengan albumin (+). Pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

25
XIII. PERMASALAHAN
 Febris (pasien mengeluh badan demam, menggigil, keringat dingin dengan suhu
38.3C pada axilla)
a. Assesment : Penyakit akibat infeksi
b. Plan terapi : Antipiretik
c. Plan monitoring : Ukur suhu tubuh secara berkala
d. Plan edukasi : Istirahat cukup dan perbanyak minum air
 Leukopenia (pada pemeriksaan penunjang leukosit pasien dibawah range normal
yaitu 4000)
a. Assesment : Infeksi akibat virus
b. Plan terapi : Mengatasi penyebab infeksi
c. Plan monitoring : Pemeriksaan hematologi
d. Plan edukasi : Menjelaskan permasalahan dan pemeriksaan yang
akan dilakukan kepada pasien
 Trombositopenia (pasien mengeluh gusi berdarah, pada lengan dan tungkai
bawah terdapat ptechie +, rumple leed test +, pada pemeriksaan penunjang hasil
dibawah normal yaitu 95.000)
a. Assesment : Perdarahan
b. Plan terapi : Atasi perdarahan, jika perdarahan hebat dan tidak
berhenti dilakukan transfuse darah
c. Plan monitoring : Pemantauan pemeriksaan hematologi secara berkala
d. Plan edukasi : Menjelaskan permasalahan dan pemeriksaan yang
akan dilakukan kepada pasien
 Hipoproteinemia (pada pemeriksaan penunjang, nilai protein total, albumin dan
globulin mengalami penurunan)
a. Assesment : Kebocoran plasma ke ruang ekstra seluler
b. Plan terapi : diet tinggi protein
c. Plan monitoring : pemantauan pemeriksaan kimia darah
d. Plan edukasi : Perbanyak konsumsi tinggi protein
 Hemokonsentrasi (pada pemeriksaan penunjang nilai hematrokrit diatas normal yaitu
70%)
a. Assesment : kekentalan darah akibat perembesan plasma ke ruang
ektraseluler

26
 b. Plan terapi : lakukan infus cairan kristaloid jika peningkatan hematokrit
diatas 10%
c. Plan monitoring : pemantauan pemeriksaan darah rutin secara berkala
d. Plan edukasi : Perbanyak konsumsi tinggi protein

XIV. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam berdarah dengue derajat 2
2. Malaria
3. Demam Tifoid
4. Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP)
5. Leptospirosis

XV. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Demam berdarah dengue derajat 2

XVI. RENCANA PEMERIKSAAN

- Cek darah rutin per 12 jam
- Pemeriksaan faktor koagulasi darah
- Pemeriksaan serologi:
Anti dengue IgM dan IgG
- NS-1
- RT-PCR

XVII. PENATALAKSANAAN
A. Non-Farmakologi
 Aktivitas
-Bed rest / tirah baring menggunakan jarring nyamuk saat demam
 Diet kalori
-diet 1350 kkal/hari

27
 -bentuk makanan mudah dicerna
-mengandung tinggi protei (15-20% dari kebutuhan energi total) = 202,5
kkal/hari
-mengandung lemak cukup (10-25% dari kebutuhan energi total)= 270
kkal/hari
 Terapi Suportif
-IVFD Ringer Laktat 1500 + 20 (50-20)= 2100 ml/hari (pada peningkatan ht
10-20%)

B. Medikamentosa
- Metoklopramid 5mg/8jam IV
- Paracetamol 500mg/8jam IV

XVIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

XIX. EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit dan terapi yang akan dilakukan kepada pasien
dan keluarga.
 Diet tinggi karbohidrat dan protein.
 Menjaga kebersihan lingkungan rumah dengan sering menguras bak mandi
dan tidak membuang sampah sembarangan
 Meningkatkan konsumsi buah dan sayur.
 Menghentikan kebiasaan merokok.

28