SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Penduduk/ Warga sekitar yang nama - namanya sebagaimana tersebut dibawah ini sebagai
warga tetangga yang berbatasan langsung dengan tempat usaha yang dimaksudkan
Selanjutnya disebut pihak Kedua

Dengan ini menyatakan yang sebenar - benarnya bahwa :

a. Pihak PERTAMA dalam rangka mendirikan
usaha/kegiatan…………………………….......
mengajukan persetujuan kepada pihak KEDUA
b. Pihak KEDUA (Tetangga, warga) sekitar Tempat Usaha/ kegiatan pihak PERTAMA
menyatakan persetujuan dan tidak keberatan adanya kegiatan usaha tersebut.
c. Apabila terjadi hal-hal yang merugikan pihak KEDUA menjadi tanggung jawab pihak
PERTAMA
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tanpa ada paksaan atau
tekananpun tekanan dari pihak manapun.

..........................,................2023

PIHAK PERTAMA Tetangga/Warga PIHAK KEDUA

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
(............................) 5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
 Tetangga/warga PIHAK KEDUA
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.

Ketua RT. ... Ketua RW. ....

(............................) (............................)

Mengetahui :
Kepala Desa Lemah Abang

NUR ROHIM
 DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Acara :
Tempat :

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
30
31
32
33
34
35
36

Kepala Desa Lemah Abang

NUR ROHIM