FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN STBM

Desa Terusan UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

WAKTU
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGU KEB.SUM MITRA TEMPAT KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR SUMBER
PELAKSA
KESEHATAN SASARAN NG JAWAB BER DAYA KERJA KERJA PEMBIAYAAN
NAAN

1 STBM
1.Penyuluhan Stop Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades 1x/Tahun Desa terusan Transport petugas BOK
Buang Air Besar mengerti dan Masyarakat Kesling 3Orangx70.000 : 210.000
Sembarangan (BABS) memahami desa Transport petugas desa
pentingnya 1Orangx35.000 : 35.000 Snack
menggunakan jamban peserta 26Orangx25.000 :
sehat 650.000 Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=912.500

2. Pembuatan peta Meningkatkan rasa 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1xTahun 1.Desa Terusan Transport petugas BOK
sanitasi Stop BABS kepedulian Masyarakat Kesling kader 4Orangx70.000 : 280.000
masyarakat untuk desa kesehatan Transport petugas desa dan
memiliki atau kader kesehatan
menggunakan jamban 4Orangx35.000 : 140.000
sehat Total=420.000

3.Kampanye Cuci Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan Transport petugas BOK
Tangan Pakai Sabun dapat menerapkan Masyarakat Kesling kader 3Orangx70.000 : 210.000
(CTPS) kebiasaan untuk cuci desa kesehatan Transport petugas desa dan
tangan kader kesehatan
4Orangx35.000 : 140.000 Snack
peserta 26Orangx25.000 :
650.000 Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=1.017.500
5.Penyuluhan Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
Sanitasi Total mengetahui apa saja 5 Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Berbasis Masyarakat pilar STBM dan serta desa kesehatan Embat
(STBM) dapat menerapkannya

5.Pembinaan pasca Agar masyarakat 2desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pemicuan Sanitasi mengetahui apa saja 5 Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Total Berbasis pilar STBM dan serta desa kesehatan Embat
Masyarakat (STBM) dapat menerapkannya

6.Infeksi dan Meningkatkan agar 2 desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pembinaan masyarakat dapat Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Pengamanan mengurangi desa kesehatan embat
Sampah Rumah pemakaian barang
Tangga (PS RT) atau benda yang tidak
terlalu dibutuhkan
(REDUCE)

7.Infeksi dan Meningkatkan agar 2 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pembinaan warga untuk Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Pengamanan Limbah menghindari desa kesehatan embat
Cair Rumah Tangga terjadinya genangan
(PLC RT) air limbah yang
berpotensi
menimbulkan
penyakit berbasis
lingkungan

8.Infeksi dan Untuk memastikan 2 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pembinaan masyarakat telah Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Pengelolaan Air mengelola air minum desa kesehatan embat
Minum dan Makanan dan makanan dengan
Rumah Tangga benar dan aman untuk
(PAMM RT) dikonsumsi
9.Pemetaan rumah Agar masyarakat 2 desa Rumah Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
tangga Pasca sadar akan pentingnya Kesling kader 2.Desa Danau
pemicuan 5 pilar PHBS kesehatan Embat
STBM

10.Sosialisasi 5 Pilar Supaya Masyarakat 2 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan
STBM paham pentingnya 5 Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
pilar STBM desa kesehatan Embat
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1 Usaha Pembinaan Untuk meningkatkan kelompok 9 posyandu x Penanggungjawab 1x setahun Januari 2 Orang x 9 9 posyandu BOK
Kegiatan Gigi kesehatan gigi ibu kesadaran, kemauan, masyarakat yang 1kali per UKGMD Posyandu x 1kali x
dan Mulut dan Balita di kemampuan dan peran serta rawan terhadap tahun Rp. 50.000 = Rp.
Posyandu masyarakat dalam penyakit gigi dan 900.000
pemeliharaan kesehatan gigi mulut (ibu dan
balita)

pembinaan Untuk meningkatkan Lansia 4 desa x Penanggungjawab 1x setahun Februari 2 Orang x 4 desa x 4 desa BOK
kesehatan gigi dan kesadaran, kemauan, 1kali UKGMD 1kali x Rp. 50.000 =
mulut di Posbindu kemampuan dan peran serta pertahun Rp. 400.000
masyarakat dalam
pemeliharaan kesehatan gigi

pembinaan untuk meningkatkan ibu hamil 4 desa x Penanggungjawab 1x setahun Maret 2 Orang x 4 desa x 4 desa BOK
kesehatan gigi dan pengetahuan tentang 1kali UKGMD 1kali x Rp. 50.000 =
mulut inu hamil kesehatan gigi dan mulut pertahun Rp. 400.000
pada ibu hamil

2 Usaha Penyuluhan dan mengubah perilaku siswa/I murid TK PAUD 9 TK PAUD x Penanggungjawan 1x setahun April 2 Orang x 9 sekolah 9 TK PAUD BOK
Kesehatan dikat gigi masal di TK TK PAUD kearah perilaku 1kali UKS/UKGS x 1kali x Rp. 50.000 =
Sekolah/ dan PAUD sehat sehingga tercapai pertahun Rp. 900.000
Usaha derajat kesehatan gigi dan
Kesehatan mulut yang optimal
Gigi dan
Mulut di
Sekolah

Penyuluhan dan mengubah perilaku siswa/I murid SD 5 SD x 1kali Penanggungjawan 1x setahun Juni 2 Orang x 5 sekolah 5 SD BOK
dikat gigi masal di SD SD kearah perilaku sehat pertahun UKS/UKGS x 1kali x Rp. 50.000 =
sehingga tercapai derajat Rp. 500.000
kesehatan gigi dan mulut
yang optimal
pembinaan dokter Menjadi penggerak hidup murid SD 5 SD x 1kali Penanggungjawan 1x setahun Januari dan 2 Orang x 5 sekolah 5 SD BOK
kecil sehat disekolah, rumah dan pertahun UKS/UKGS Agustus x 2kali x Rp. 50.000 =
dilingkungannya. Menjadi Rp. 1.000.000
penolong dirinya, sesama
siswa dan oranglain

pembinaan guru UKS Meningkatkan kapasitas dan Guru UKS 10 Guru x Penanggungjawan 2x setahun Januari dan 10 Orang x 1kali x puskesmas BOK
keterampilan guru UKS dalam 1kali UKS/UKGS Agustus Rp. 50.000 = Rp.
melaksanakan program pertahun 500.000
manajemen, monitor, dan
evaluasi serta pelaporan
kegiatan UKS

pembinaan sekolah untuk menuju sekolah sekolah 5 sekolah x Penanggungjawan 2x setahun maret dan 2 Orang x 5 sekolah 5 SD BOK
sehat Adiwiyata yaitu mendorong 2kali UKS/UKGS oktober x 1kali x Rp. 50.000 =
terciptanya pengetahuan dan pertahun Rp. 1.000.000
kesadarahn warga sekolah
dalam pelestarian lingkungan
hidup bersih dan sehat

Penjaringan bertujuan untuk mendeteksi siswa kelas I, VII 10 sekolah x Penanggungjawan 1x setahun Agustus 4 Orang x 10 sekolah 10 sekolah BOK
kesehatan dini siswa yang memiliki Dan X 1kali UKS/UKGS x 1kali x Rp. 50.000 =
masalah kesehatan agar pertahun Rp.2.000.000
segera mendapatkan
penanganan sedini mungkin

pemeriksaan Berkala bertujuan untuk mendeteksi siswa kelas 10 sekolah x Penanggungjawan 1x setahun Mei 4 Orang x 10 sekolah 10 sekolah BOK
dini siswa yang memiliki 2,3,4,5,6,8,9,11,1 1kali UKS/UKGS x 1kali x Rp. 50.000 =
masalah kesehatan agar 2 pertahun Rp.2.000.000
segera mendapatkan
penanganan sedini mungkin
penyuluhan mengubah perilaku siswa/I Murid SMP/SMA 5 sekolah x Penanggungjawan 1x setahun November 2 Orang x 5 sekolah 5 sekolah BOK
kesehatan gigi dan SMP/SMA kearah perilaku sederajat 1kali UKS/UKGS x 1kali x Rp. 50.000 =
mulut di SMP/SMA sehat sehingga tercapai pertahun Rp. 500.000
sederajat derajat kesehatan gigi dan
mulut yang optimal
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN STBM
Desa : Danau Embat UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

PENANGG WAKTU SUMBER

UPAYA TARGET KEB.SUM MITRA INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG PELAKSA TEMPAT KEBUTUHAN ANGGARAN PEMBIAY
KESEHATAN SASARAN BER DAYA KERJA KERJA
JAWAB NAAN AAN
1 STBM
1.Pelaksanaan Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
pemicuan dan dapat mengetahui 5 Masyarakat Kesling Danau 3Orangx70.000 : 210.000
pembentukan kader pilar STBM dan desa Embat Transport petugas desa
STBM pembentukan kader 1Orangx35.000 : 35.000
STBM untuk dilibat Snack peserta
secara aktif dalam 26Orangx25.000 : 650.000
kegiatan STBM Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=912.500

2.Pemicuan dan Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2xTahun Desa Transport petugas BOK
pembuatan peta mengerti dan Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 : 420.000
sanitasi Stop Buang Air memahami desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Besar Sembarangan pentingnya kader kesehatan
(BABS) menggunakan jamban 4Orangx35.000x2 : 280.000
sehat Snack peserta
25Orangx25.000x2 : 1.250.000
Fotocopy materi
70lembarx250x2 : 35.000
Total=1.985.000

3.Pembinaan Pasca Meningkatkan rasa 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
Pemicuan Stop BABS kepedulian Masyarakat Kesling kader Danau 4Orangx70.000 : 280.000
masyarakat untuk desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
memiliki atau kader kesehatan
menggunakan jamban 4Orangx35.000 : 140.000
sehat Total=420.000
4.Kampanye Cuci Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
Tangan Pakai Sabun dapat menerapkan Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000 : 210.000
(CTPS) kebiasaan untuk cuci desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
tangan kader kesehatan
4Orangx35.000 : 140.000
Snack peserta
26Orangx25.000 : 650.000
Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=1.017.500

5.Pembinaan pasca Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
pemicuan Sanitasi mengetahui apa saja 5 Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 :420.000
Total Berbasis pilar STBM dan serta desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Masyarakat (STBM) dapat menerapkannya kader kesehatan
4Orangx35.000x2 : 280.000
Total=700.000

6.Pembuatan peta Meningkatkan agar 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
sanitasi Pengamanan masyarakat dapat Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 :420.000
Sampah Rumah mengurangi desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Tangga (PS RT) pemakaian barang kader kesehatan
atau benda yang tidak 4Orangx35.000x2 : 280.000
terlalu dibutuhkan Total=700.000
(REDUCE)

7.Pembuatan peta Meningkatkan agar 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
sanitasi Pengamanan warga untuk Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 :420.000
Limbah Cair Rumah menghindari desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Tangga (PLC RT) terjadinya genangan kader kesehatan
air limbah yang 4Orangx35.000x2 : 280.000
berpotensi Total=700.000
menimbulkan
penyakit berbasis
lingkungan
8.Survey kualitas Air Untuk memastikan 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
Minum dan Makanan masyarakat telah Masyarakat Kesling kader Danau 4Orangx70.000x2 :560.000
Rumah Tangga (PAMM mengelola air minum desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
RT) dan makanan dengan kader kesehatan
benar dan aman untuk 4Orangx35.000x2 : 280.000
dikonsumsi Total=840.000

9.Verifikasi desa Menuju desa ODF 1 Desa Warga Koord. Kades 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
menuju SBS Masyarakat Kesling Danau 3Orangx70.000 : 210.000
desa Embat Transport petugas desa
1Orangx35.000 : 35.000
Total=245.000

Total Rp 7.500.000,-
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

PENANGG WAKTU SUMBER

UPAYA TARGET KEB.SUMB MITRA INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG PELAKSA TEMPAT KEBUTUHAN ANGGARAN PEMBIAYAA
KESEHATAN SASARAN ER DAYA KERJA KERJA
JAWAB NAAN N
1 KESAHATAN 1.Pengawasan dan Terpantaunya 4 Desa Pasar dan koord. Kades 1x/Tahun 1.Kel.Terusan Transport petugas
LINGKUNGAN pembinaan kesehatan keadaan sarana tempat Kesling 2.Desa Terusan 3,Orangx70.000x4 : 840.000
lingkungan TTU sanitasi dasar TTU Ibadah 3.Desa Danau Transport petugas desa
Embat 4.Desa 1,Orangx35.000x4 : 140.000
Bulian Jaya Snack peserta
26,Orangx25.000x4 :2.500.000
Fotocopy materi
70lembarx250x4 : 70.000
Total=3.550.000

2.Kampanye Cuci Agar dapat 10 Sekolah Siswa kelas koord. Kepala 1x/Tahun 10 Sekolah Transport petugas
Tangan Pakai Sabun menerapkan 4-5 Kesling Sekolah 3,Orangx70.000x10 : 2.100.000
(CTPS) Di Sekolah kebiasaan siswa untuk dan Guru Pembuatan Spanduk
selalu cuci tangan Kelas 120.000x10 :1.200.000
Snack peserta
25,Orangx7000x10 :1.750.000
Total=4.050.000

3.Sanitasi sekolah Meningkatnya 10 Sekolah Sekolah koord. Kepala 2x/Tahun 10 Sekolah Transport petugas
lingkungan sekolah Kesling Sekolah 3,Orangx70.000x10 : 2.100.000x2
yang sehat dan Guru : 4.200.000
Kelas

4.Pembinaan Kantin Terpantaunya 10 Sekolah Kantin koord. Kepala 2x/Tahun 10 Sekolah Transport petugas
sekolah kesehatan dan Sekolah Kesling Sekolah 3,Orangx70.000x10 : 2.100.000x2
kebersihan Kantin di dan Guru : 4.200.000
sekolah Kelas

5.Pembinaan dan Terpantaunya 4 Desa Rumah koord. 1.Kades 2x/Tahun 1.Kel.Terusan Transport petugas
pengawasan Tempat keadaan sarana Makan dan Kesling 2.Petugas 2.Desa Terusan 4,Orang70.000x4 :
Pengolahan Makanan sanitasi dasar TPM Depot Air Gizi 3.Desa Danau 1.120.000x2 :2.240.000
(TPM) Minum Isi 3.Petugas Embat 4.Desa Tranport petugas desa
Ulang Promkes Bulian Jaya 1,Orang 35.000x4 :
140.000x2 :280.000
Total = 2.580.000

Total Rp 19.580.000,-