FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN STBM

Desa Terusan UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

WAKTU
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGU KEB.SUM MITRA TEMPAT KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR SUMBER
PELAKSA
KESEHATAN SASARAN NG JAWAB BER DAYA KERJA KERJA PEMBIAYAAN
NAAN

1 STBM
1.Penyuluhan Stop Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades 1x/Tahun Desa terusan Transport petugas BOK
Buang Air Besar mengerti dan Masyarakat Kesling 3Orangx70.000 : 210.000
Sembarangan (BABS) memahami desa Transport petugas desa
pentingnya 1Orangx35.000 : 35.000 Snack
menggunakan jamban peserta 26Orangx25.000 :
sehat 650.000 Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=912.500

2. Pembuatan peta Meningkatkan rasa 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1xTahun 1.Desa Terusan Transport petugas BOK
sanitasi Stop BABS kepedulian Masyarakat Kesling kader 4Orangx70.000 : 280.000
masyarakat untuk desa kesehatan Transport petugas desa dan
memiliki atau kader kesehatan
menggunakan jamban 4Orangx35.000 : 140.000
sehat Total=420.000

3.Kampanye Cuci Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan Transport petugas BOK
Tangan Pakai Sabun dapat menerapkan Masyarakat Kesling kader 3Orangx70.000 : 210.000
(CTPS) kebiasaan untuk cuci desa kesehatan Transport petugas desa dan
tangan kader kesehatan
4Orangx35.000 : 140.000 Snack
peserta 26Orangx25.000 :
650.000 Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=1.017.500
5.Penyuluhan Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
Sanitasi Total mengetahui apa saja 5 Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Berbasis Masyarakat pilar STBM dan serta desa kesehatan Embat
(STBM) dapat menerapkannya

5.Pembinaan pasca Agar masyarakat 2desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pemicuan Sanitasi mengetahui apa saja 5 Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Total Berbasis pilar STBM dan serta desa kesehatan Embat
Masyarakat (STBM) dapat menerapkannya

6.Infeksi dan Meningkatkan agar 2 desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pembinaan masyarakat dapat Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Pengamanan mengurangi desa kesehatan embat
Sampah Rumah pemakaian barang
Tangga (PS RT) atau benda yang tidak
terlalu dibutuhkan
(REDUCE)

7.Infeksi dan Meningkatkan agar 2 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pembinaan warga untuk Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Pengamanan Limbah menghindari desa kesehatan embat
Cair Rumah Tangga terjadinya genangan
(PLC RT) air limbah yang
berpotensi
menimbulkan
penyakit berbasis
lingkungan

8.Infeksi dan Untuk memastikan 2 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
pembinaan masyarakat telah Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
Pengelolaan Air mengelola air minum desa kesehatan embat
Minum dan Makanan dan makanan dengan
Rumah Tangga benar dan aman untuk
(PAMM RT) dikonsumsi
9.Pemetaan rumah Agar masyarakat 2 desa Rumah Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan BOK
tangga Pasca sadar akan pentingnya Kesling kader 2.Desa Danau
pemicuan 5 pilar PHBS kesehatan Embat
STBM

10.Sosialisasi 5 Pilar Supaya Masyarakat 2 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun 1.Desa Terusan
STBM paham pentingnya 5 Masyarakat Kesling kader 2.Desa Danau
pilar STBM desa kesehatan Embat
 RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM UKS/M
UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2022

UPAYA TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN WAKTU KEBUTUHAN

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER MITRA KERJA
KESEHATAN SASARAN JAWAB DANA PELAKSANAAN ANGGARAN

1 Usaha Pembinaan Untuk meningkatkan kesadaran, kelompok 9 posyandu Penanggungjawab 2 orang posyandu, bidan T1 2 orang x 9
Kegiatan Gigi kesehatan gigi ibu kemauan, kemampuan dan masyarakat x 1kali per UKGMD posyandu x 1 kali x
dan Mulut dan Balita di peran serta masyarakat dalam yang rawan tahun Rp. 50.000 = Rp.
Posyandu pemeliharaan kesehatan gigi terhadap 900.000
penyakit gigi
dan mulut (ibu
dan balita)

pembinaan Untuk meningkatkan kesadaran, Lansia 4 desa x Penanggungjawab 2 orang posyandu, perawat T1 2 Orang x 4 desa x
kesehatan gigi dan kemauan, kemampuan dan 1kali UKGMD 1kali x Rp. 50.000
mulut di Posbindu peran serta masyarakat dalam pertahun = Rp. 400.000
pemeliharaan kesehatan gigi

pembinaan untuk meningkatkan ibu hamil 4 desa x Penanggungjawab 2 orang kelas bumil, bidan T1 2 Orang x 4 desa x
kesehatan gigi dan pengetahuan tentang kesehatan 1kali UKGMD 1kali x Rp. 50.000
mulut inu hamil gigi dan mulut pada ibu hamil pertahun = Rp. 400.000

2 Usaha Penyuluhan dan mengubah perilaku siswa/I TK murid TK PAUD 9 TK PAUD Penanggungjawan 2 orang sekolah, T1 2 Orang x 9
Kesehatan dikat gigi masal di PAUD kearah perilaku sehat x 1kali UKS/UKGS perawat/bidan sekolah x 1kali x
Sekolah/ TK dan PAUD sehingga tercapai derajat pertahun Rp. 50.000 = Rp.
Usaha kesehatan gigi dan mulut yang 900.000
Kesehatan optimal
Gigi dan
Mulut di
Sekolah
Penyuluhan dan mengubah perilaku siswa/I SD murid SD 5 SD x 1kali Penanggungjawan 2 orang sekolah, T1 2 Orang x 5
dikat gigi masal di kearah perilaku sehat sehingga pertahun UKS/UKGS perawat/bidan sekolah x 1kali x
SD tercapai derajat kesehatan gigi Rp. 50.000 = Rp.
dan mulut yang optimal 500.000

pembinaan dokter Menjadi penggerak hidup sehat murid SD 5 SD x 1kali Penanggungjawan 2 orang sekolah, dokter T2 2 Orang x 5
kecil disekolah, rumah dan pertahun UKS/UKGS umum sekolah x 2kali x
dilingkungannya. Menjadi Rp. 50.000 = Rp.
penolong dirinya, sesama siswa 1.000.000
dan oranglain

pembinaan guru Meningkatkan kapasitas dan Guru UKS 10 Guru x Penanggungjawan 10 guru (1 sekolah, T1 10 Orang x 1kali x
UKS keterampilan guru UKS dalam 1kali UKS/UKGS orang disetiap perawat/bidan Rp. 50.000 = Rp.
melaksanakan program pertahun sekolah) 500.000
manajemen, monitor, dan
evaluasi serta pelaporan
kegiatan UKS

pembinaan sekolah untuk menuju sekolah Adiwiyata sekolah 5 sekolah x Penanggungjawan 2 orang sekolah, T2 2 Orang x 5
sehat yaitu mendorong terciptanya 2kali UKS/UKGS perawat/bidan sekolah x 1kali x
pengetahuan dan kesadarahn pertahun Rp. 50.000 = Rp.
warga sekolah dalam pelestarian 1.000.000
lingkungan hidup bersih dan
sehat
Penjaringan bertujuan untuk mendeteksi siswa kelas I, VII 10 sekolah Penanggungjawan 4 orang sekolah, dokter T1 4 Orang x 10
kesehatan dini siswa yang memiliki Dan X x 1kali UKS/UKGS umum, sekolah x 1kali x
masalah kesehatan agar segera pertahun perawat/bidan Rp. 50.000 =
mendapatkan penanganan Rp.2.000.000
sedini mungkin

pemeriksaan bertujuan untuk mendeteksi siswa kelas 10 sekolah Penanggungjawan 5 orang sekolah, dokter T1 4 Orang x 10
Berkala dini siswa yang memiliki 2,3,4,5,6,8,9,11, x 1kali UKS/UKGS umum, sekolah x 1kali x
masalah kesehatan agar segera 12 pertahun perawat/bidan Rp. 50.000 =
mendapatkan penanganan Rp.2.000.000
sedini mungkin

penyuluhan mengubah perilaku siswa/I Murid 5 sekolah x Penanggungjawan 2 orang sekolah, T1 2 Orang x 5
kesehatan gigi dan SMP/SMA kearah perilaku sehat SMP/SMA 1kali UKS/UKGS perawat/bidan sekolah x 1kali x
mulut di SMP/SMA sehingga tercapai derajat sederajat pertahun Rp. 50.000 = Rp.
sederajat kesehatan gigi dan mulut yang 500.000
optimal
 INDIKATOR
BIAYA
KEBERHASILAN

Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program
Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program
Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program

Terlaksananya BOK
program
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN STBM
Desa : Danau Embat UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

PENANGG WAKTU SUMBER

UPAYA TARGET KEB.SUM MITRA INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG PELAKSA TEMPAT KEBUTUHAN ANGGARAN PEMBIAY
KESEHATAN SASARAN BER DAYA KERJA KERJA
JAWAB NAAN AAN
1 STBM
1.Pelaksanaan Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
pemicuan dan dapat mengetahui 5 Masyarakat Kesling Danau 3Orangx70.000 : 210.000
pembentukan kader pilar STBM dan desa Embat Transport petugas desa
STBM pembentukan kader 1Orangx35.000 : 35.000
STBM untuk dilibat Snack peserta
secara aktif dalam 26Orangx25.000 : 650.000
kegiatan STBM Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=912.500

2.Pemicuan dan Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2xTahun Desa Transport petugas BOK
pembuatan peta mengerti dan Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 : 420.000
sanitasi Stop Buang Air memahami desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Besar Sembarangan pentingnya kader kesehatan
(BABS) menggunakan jamban 4Orangx35.000x2 : 280.000
sehat Snack peserta
25Orangx25.000x2 : 1.250.000
Fotocopy materi
70lembarx250x2 : 35.000
Total=1.985.000

3.Pembinaan Pasca Meningkatkan rasa 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
Pemicuan Stop BABS kepedulian Masyarakat Kesling kader Danau 4Orangx70.000 : 280.000
masyarakat untuk desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
memiliki atau kader kesehatan
menggunakan jamban 4Orangx35.000 : 140.000
sehat Total=420.000
4.Kampanye Cuci Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
Tangan Pakai Sabun dapat menerapkan Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000 : 210.000
(CTPS) kebiasaan untuk cuci desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
tangan kader kesehatan
4Orangx35.000 : 140.000
Snack peserta
26Orangx25.000 : 650.000
Fotocopy materi
70lembarx250 : 17.500
Total=1.017.500

5.Pembinaan pasca Agar masyarakat 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
pemicuan Sanitasi mengetahui apa saja 5 Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 :420.000
Total Berbasis pilar STBM dan serta desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Masyarakat (STBM) dapat menerapkannya kader kesehatan
4Orangx35.000x2 : 280.000
Total=700.000

6.Pembuatan peta Meningkatkan agar 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
sanitasi Pengamanan masyarakat dapat Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 :420.000
Sampah Rumah mengurangi desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Tangga (PS RT) pemakaian barang kader kesehatan
atau benda yang tidak 4Orangx35.000x2 : 280.000
terlalu dibutuhkan Total=700.000
(REDUCE)

7.Pembuatan peta Meningkatkan agar 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
sanitasi Pengamanan warga untuk Masyarakat Kesling kader Danau 3Orangx70.000x2 :420.000
Limbah Cair Rumah menghindari desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
Tangga (PLC RT) terjadinya genangan kader kesehatan
air limbah yang 4Orangx35.000x2 : 280.000
berpotensi Total=700.000
menimbulkan
penyakit berbasis
lingkungan
8.Survey kualitas Air Untuk memastikan 1 Desa Warga Koord. Kades dan 2x/Tahun Desa Transport petugas BOK
Minum dan Makanan masyarakat telah Masyarakat Kesling kader Danau 4Orangx70.000x2 :560.000
Rumah Tangga (PAMM mengelola air minum desa kesehatan Embat Transport petugas desa dan
RT) dan makanan dengan kader kesehatan
benar dan aman untuk 4Orangx35.000x2 : 280.000
dikonsumsi Total=840.000

9.Verifikasi desa Menuju desa ODF 1 Desa Warga Koord. Kades 1x/Tahun Desa Transport petugas BOK
menuju SBS Masyarakat Kesling Danau 3Orangx70.000 : 210.000
desa Embat Transport petugas desa
1Orangx35.000 : 35.000
Total=245.000

Total Rp 7.500.000,-
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD.PUSKESMAS MARO SEBO ILIR TAHUN 2021

PENANGG WAKTU SUMBER

UPAYA TARGET KEB.SUMB MITRA INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG PELAKSA TEMPAT KEBUTUHAN ANGGARAN PEMBIAYAA
KESEHATAN SASARAN ER DAYA KERJA KERJA
JAWAB NAAN N
1 KESAHATAN 1.Pengawasan dan Terpantaunya 4 Desa Pasar dan koord. Kades 1x/Tahun 1.Kel.Terusan Transport petugas
LINGKUNGAN pembinaan kesehatan keadaan sarana tempat Kesling 2.Desa Terusan 3,Orangx70.000x4 : 840.000
lingkungan TTU sanitasi dasar TTU Ibadah 3.Desa Danau Transport petugas desa
Embat 4.Desa 1,Orangx35.000x4 : 140.000
Bulian Jaya Snack peserta
26,Orangx25.000x4 :2.500.000
Fotocopy materi
70lembarx250x4 : 70.000
Total=3.550.000

2.Kampanye Cuci Agar dapat 10 Sekolah Siswa kelas koord. Kepala 1x/Tahun 10 Sekolah Transport petugas
Tangan Pakai Sabun menerapkan 4-5 Kesling Sekolah 3,Orangx70.000x10 : 2.100.000
(CTPS) Di Sekolah kebiasaan siswa untuk dan Guru Pembuatan Spanduk
selalu cuci tangan Kelas 120.000x10 :1.200.000
Snack peserta
25,Orangx7000x10 :1.750.000
Total=4.050.000

3.Sanitasi sekolah Meningkatnya 10 Sekolah Sekolah koord. Kepala 2x/Tahun 10 Sekolah Transport petugas
lingkungan sekolah Kesling Sekolah 3,Orangx70.000x10 : 2.100.000x2
yang sehat dan Guru : 4.200.000
Kelas

4.Pembinaan Kantin Terpantaunya 10 Sekolah Kantin koord. Kepala 2x/Tahun 10 Sekolah Transport petugas
sekolah kesehatan dan Sekolah Kesling Sekolah 3,Orangx70.000x10 : 2.100.000x2
kebersihan Kantin di dan Guru : 4.200.000
sekolah Kelas

5.Pembinaan dan Terpantaunya 4 Desa Rumah koord. 1.Kades 2x/Tahun 1.Kel.Terusan Transport petugas
pengawasan Tempat keadaan sarana Makan dan Kesling 2.Petugas 2.Desa Terusan 4,Orang70.000x4 :
Pengolahan Makanan sanitasi dasar TPM Depot Air Gizi 3.Desa Danau 1.120.000x2 :2.240.000
(TPM) Minum Isi 3.Petugas Embat 4.Desa Tranport petugas desa
Ulang Promkes Bulian Jaya 1,Orang 35.000x4 :
140.000x2 :280.000
Total = 2.580.000

Total Rp 19.580.000,-