Anda di halaman 1dari 1

\ FORMULIR MONITORING KEPATUHAN

PENGGUNAAN APD

CM: 05/PPI.BU1/01-19
Ruangan : Bulan/ Tahun :

Jenis APD (Alat Pelindung Diri)


Jenis Tindakan yang MASKER ALAS GOOGLE/ SESUAI/
Hari/Tanggal Nama petugas CELEMEK/
Dilakukan (JIKA N95 HANDSCOON KAKI FACESHIE TOPI TIDAK
APRON/GAUN
tuliskan) KHUSUS LD

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )

2. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

3. Persentase Kepatuhan Penggunaan APD : Penanggung Jawab

Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai dengan tindakan

----------------------------------------------------------------------------------- x 100 % =
Jumlah seluruh petugas yang diamati (………………………)

Anda mungkin juga menyukai