FORMULIR VERIFIKASI DATA INSINERATOR PADA ASPAK TAHUN 2021 Nama RS :RSD KALABAHI Alamat : JLN.DR.SOETOMO NO.08, KALABAHI, KAB.ALOR KabupatewKota —_ : ALOR / KALABAHI Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR Jumiah TT 2129 Kelas RS ic Pemilik RS : PEMDA KABUPATEN ALOR Nama & No. Hp PJ: INOSENSIUS KEPA A.Md.KL / 085 238 729 265 Jabatan PJ : KA. UNIT SANITASI RSD KALABAHI Formulir ini dan lampiran 4 dokumen” di bawah ini dikirim ke emai verifiiasi.dats.prassrana@emailcom paling lambat diterima 7 Agustus 2021 bagi RS yang Punya insinerator. Bagi RS yang tidak punya insinerator cukup mengirim formulir ini yang sudah terisi, Apakah RS punya insinerator atau tidak punye-insinerator? (coret yang tidak perlu) Dokumen-dokumen : dilampirkan dalam 1 (satu) file pdf (coret yang tidak perlu) 1, Dokumen AMDAL atau Dokumen UKL-UPL Punya (dilampirkan) / BelumPunya 2. Ijin Lingkungan : Punya (dilampirkan) / Belum Punya 3. Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS-LB3); Punya (dilampirkan) / Behwm-Panya 4. Ijin Pembuangan Limbah Cair/ Ijin Pembuangan Air Limbah: Punya (dilampirkan) / Belum Punya Spesifikasi Insinerator yang dimiliki oleh RS tempat Anda bekerja saat ini: 1, Kapasitas Insinerator 30 kgijam 2. Suhu Ruang Bakar 1 : 1.208 °C 3. Suhu Ruang Bakar 2 1800 °C 4, Tinggi Cerobong 2119 meter 3, Alat Pengendali Pencemaran Udara (Wet Scrubber dll) : Ada / Fidel Ada 6, Tahun Pembelian Insinerator 2007 Apakah Insinerator RS difungsikan atau tidak difungsikan? Ya Difungsikan / Fidak-Difungsikan (coret yang tidak perlu) Jika difungsikan,apa alasan difungsikan _ : UNTUK MELAKUKAN PEMUSNAHAN LIMBAH B-3 ‘Apa nama Merk insinerator SUNTEO Apa nama perusahaan penyedia insinerator : ELYRIA (OHIO USA) Jika tidak difungsikan apa penyebabnya, pilih jawaban yang ada di bawah ini: 1. Perlu perbaikan dan ganti suku cadang tapi anggaran tidak ada 2. Anggaran ada tapi lupa nomor telepon perusahaan penyedia insinerator tersebut atau perusahaan tersebut sulit dihubungi (terkait after sales) 3, Insinerator rusak berat 4. Warga dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) menolak insinerator RS dioperasikan5. Jarak lokasi insinerator kurang dari SO meter terhadap gedung pelayanan publik (kesehatan, hotel dil) maupun pemukiman warga 6. Tidak ada anggaran untuk operasional (listrik dan bahan bakar) dan pemeliharaan (perbaikan dan ‘ganti suku cadang dil)