INSTRUMEN SURVEI DAN PENYUSUNAN PROGRAM KERJA

Kuliah Kerja Nyata (KKN) dengan tema “Pemberdayaan Masyarakat melalui Literasi Digital
dalam Implementasi Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM)”

1. Survei dilakukan di wilayah Kelurahan/Desa, RT, RW di lokasi KKN masing-masing.

2. Sebelum survei lapangan, mahasiswa mengunduh surat ijin di web kkn.upgris.ac.id
3. Mahasiswa Saat melakukan kegiatan survei, harus mematuhi protokol kesehatan (3M) dan
diwajibkan memakai jas almamater UPGRIS.
4. Mahasiswa menjaga sopan santun.

A. INSTRUMEN POTENSI KELURAHAN/DESA/RT/RW

RT/RW : 07 Dusun Klotok & Dusun Jurangsari

Desa/Kelurahan: Doplang

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Sertakan Foto Mita
Responden
Umur 27 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan Terakhir S1

Tokoh/Jabatan di masyarakat Kaur

Mata Pencaharian Utama Perangakat Desa
Apakah ada Daya Tarik Wisata? Jika ada isi form dibawah ini!

1. Daya Tarik Wisata

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Keunikan Sumber Daya ALam Kubro, Lesung
dan Budaya: Jemungglung Petirtaan &
(Contoh) Kolam Rendam Kendali
- Tarian Sodo. Dsn. Gentan
- Sumber Air Panas
- Bukit
- Sedap Malam & Krisan
- Yoni
Kepekaan Sumberdaya alam
(Contoh)
- Nilai Pengetahuan
- Budaya/Sejarah
- Pengobatan
- Kepercayaan
Variasi Kegiatan Batik khas motif sedap
Wisata/Atraksi Wisata: malam
(Contoh) Bebersih saluran irigasi
- Membatik Membajak sawah
- Petik buah & Sayur
- Dandan Wangan/ Suk
Wangan
- Ngluku
Kerajinan/Kearifan Lokal Dsn. Candi
(Contoh)
- Seni Anyam Bambu
- Religi
- Kampung Organik (TPS
3R)
dll
Kebersihan Lokasi Bersih

Keamanan ( lereng bukit ada beberapa

- rawan bencana titik longsor )

Kenyamanan
- Bebas bau 
- Tidak ada lalu lintas umum 
yang mengganggu
- Udara sejuk 

2. Aksesibiliti
Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi
Kondisi dan jarak jalan Bagus
Tipe jalan Cor & Aspal
Waktu tempuh dari pusat kota 10 menit
3. Akomodasi
Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi
Jumlah penginapan 25 rumah warga
(Contoh)
- homestay
- Jumlah kamar 1 kamar kapasitas 3 – 4
orang
Sesuaikan yang ada si Lokasi

4. Sarana Prasarana Penunjang

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Prasarana Hanya ada di kecamatan

(Contoh) (Bawen), bukan di desa
- Kantor Pos Doplang.
- Jar Telp
- Puskesmas
- Jar Listrik
- Jar Air Minum
Sesuaikan yang ada si Lokasi
Sarana Penunjang BRI Link
- Rumah Makan
- Pasar/swalayan
( Ruko )
- Bank/ATM
Sesuaikan yang ada si Lokasi

5. Kriteria Penilaian Ketersediaan Air Bersih

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Volume
Jarak sumber air terhadap
obyek
Kemudahan air dialirkan
Kelayakan Konsumsi
Kontinuitas
B. INSTRUMEN BIDANG EKONOMI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Jenis Usaha Mahmud/ Mainan
Umur 34 Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama Pengrajin Mainan
Lokasi Survey Rt.3/ Rw.3 Dusun Krajan
(RT/RW/Dusun)
*Foto close-up responden dan foto rumah
 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
Profil usaha
 Kapan mulai berdiri 2013/ 2014
 Jumlah pekerja 2 Orang
 Lokasi produksi Di rumah
 No Telp 0857-0061-6612
2

b Proses Produksi
 Bahan baku
 Sumber bahan baku
 Harga Bahan Baku dan
peralatan
 Peralatan yang digunakan
 Lama Proses Produksi
 JUmlah Produksi per waktu
 Biaya produksi
Fiber, Mika , Batrei, Isolasi, Lakban, Sterofoam,
Sumpit bambu, Kawat, Lem
Beli
Mika 500 pcs ( 2jt ), Sterofoam (15rb), Fiber 1
m ( 70rb )
Gunting, Cutter, Isolasi,

100 produk/ hari

3jt ( 3.000 mainan meteor )

Pemasaran
 Harga jual produk 15rb/ item di Jawa, diluar 20rb
 Omset
 Keuntungan Tergantung waktu ( 4 – 5jt )
 Label dan kemasan Produk 2 Putra
 Area pemasaran
 Ijin P-IRT Di Daerah Jawa, NTT,NTB, Kalimantan, Medan
)

Usaha Mikro

D Rencana Ke Depan Menambah item produk

E. Permasalahan Usaha Modal

C. INSTRUMEN BIDANG KEMASYARAKATAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok Nur Ma’arif
Umur 47 tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama Kadus
Lokasi Survey Balai Desa Doplang
(RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
Profil Lembaga
 Kapan mulai berdiri BPD, LKMD, PKK
 Jumlah Anggota
 Alamat 2004
 No Telp 11, 9 orang
 AD/ART
 pertemuan kelompok Desa Doplang
 Jadwal Pertemuan kelompok
0813-9256-3548

1 bulan sekali

Tanggal 15

b PROGRAM
 Program-program Untuk menunjang Doplang sebagai Desa Wisata

 rutin mingguan, bulanan Rapat Kerja

Pendidikan Kelembagaan
 Pelatihan-pelatihan yang sering
dilakukan atau di ikuti Peningkatan SDM yang diikuti anggota BPD

 Pelatihan yang pernah diikuti Pelatihan Perancangan Perdes

D. INSTRUMEN BIDANG PENDIDIKAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok Tri Wahyuni Endah Widowati, S.Pd.SD.
Umur 53 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan 1. Perempuan
Pendidikan Terakhir S1

Pekerjaan Guru kelas 6, Waka Kurikulum

Jabatan Waka Kurikulum

Telepon dan Email 0815-7324-2187

Lokasi Survey MIN 2 Semarang
(RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
A Profil Lembaga Pendidikan
 Alamat Ds. Krajan Rt/ Rw 5/ 3 Doplang Bawen

 Jumlah Guru 20 Guru, 3 Tenaga Pendidik

295 siswa
 Jumlah Siswa

B Sarana & Prasarana

 Jumlah Kelas 13 Kelas, Satu kelas : 23 – 25 siswa

 Kondisi Perpustakaan vakum dikarenakan baru pindah ruangan

Lapangan, Toilet ada 12 , UKS, Gudang,

 Kondisi sarana-prasarana
 Inventaris, ada ekstra tari ( hari sabtu ) praktek
di Desa Glodokan, Ruang Laborat IPA & IPS,
 Media pembelajaran Gudang Olahraga

Proyektor 2, Kelas 4,5,6 sudah ada LCD

Akademik Rata – rata pesantren dan sekolah di MTS 50%

 Kualitas Lulusan dan SMP 50%

D Rencana Ke Depan Pendekatan dengan pesantren Hidayatus Subhan

setiap sore, rencana ada mengaji
Prestasi bidang olahraga

E. Permasalahan Guru di pondok saat sore sering ada

kepentingan

E. INSTRUMEN BIDANG ORGANISASI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Safrodin Anwar
Umur 40 Tahun
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Terakhir SLTA

Mata Pencaharian Utama Perangkat Desa

Jabatan Kepala Dusun/ Sekretaris Ranting Nu

Lokasi Survey Dusun Pelemsari 02/ 02
(RT/RW/Dusun)

II. ORGANISASI WILAYAH

a. Struktur Organisasi Pemerintahan Tingkat RT atau RW Desa/Kelurahan ……
 RW Alamat
Nama No. Telp
Pengurus
Dwi Setyoadi/ Dsn. Pelemsari
Ketua RT/RW 0856-2744-788
Mutagfirin
Nurma Arif / Eko Dsn. Krajan
Sekretaris 0852-2595-5799
Yuliyanto
Bendahara Anwar Tholib 0856-4724-26629 Dsn. Krajan
Bidang Pendidikan Abdul Wahab 0822-2641-2976 Dsn. Jatisari
Bidang Dsn. Jurangsari
Lingkungan/infrastruktu Adi Musani 0896-7454-4095
r
Bidang Ekonomi Rohmani 0813-9090-8181 Dsn. Krajan
Fajar Wahyu Dsn. Pelemsari
Karangtaruna 083807061307
Hidayat

III. ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Wilayah dalam membangun masyarakatnya didukung oleh organisasi-organisasi
kemasyarakatan yang secara formal tumbuh dan berkembang bersama masyarakat.
Organisasi-organisasi tersebut adalah:

a. Organisasi Kemasyarakatan di Desa/Kelurahan …………………… RT/RW …………….

No. Nama Deskripsi Organisasi Jumlah Lokasi/sekretariat Status
Organisasi
1 PKK Pemberdayaan dan Satu
(Contoh) Kesejahteraan Kelompok
keluarga atau PKK
adalah organisasi di
tingkat Kelurahan
yang memberdayakan
wanita untuk ikut serta
dalam upaya
 pembangunan.
Kader PKK tersebar
pada masing-masing
RW
2 Posyandu Organisasi yang
(Contoh) bergerak di bidang
kesehatan Balita.
3 Jamaah Tahlil Wadah sebagai tempat
(Contoh) berkumpulnya warga
yang bertujuan untuk
mendoakan orang
yang sudah meninggal
dan sebagai sarana
untuk mendalami ilmu
agama Islam.
4 LPMK organisasi ini
(Contoh) merupakan perwakilan
masyarakat yang
menggerakan seluruh
sektor pembangunan
5 Karang Taruna Organisasi
(Contoh) kepemudaan yang
bertujuan mewadahi
pengembangan
generasi muda
6 Organisasi
Masjid
7 Dst……….

IV. SARANA DAN PRASARANA UMUM

a. Pendidikan

Tingkat Sekolah
Jumlah/total Keterangan
Negeri Swasta
PAUD/TK - 3/2 3/ 2
SD/MI 2 - 2
SMP - - -
SMA - - -

Akademi/PT - - -
Pondok 1
- 1
pesantren

b. Prasarana Umum
 Nama Lokasi Jumlah Keterangan
Lapangan Olah Raga Setiap Dusun Voli 6
Sepak bola, Voli, Bulu Bulutangkis 1
Tangkis Sepak bola 1
Masjid, mushola 8 masjid
14 mushola

Klentheng - - -

Gereja - - -

Rumah Pintar (Rumpin) - -

-
PKBM - -
-
Dst……………..

V. Industri Kecil/Home Industri

Nama Usaha Lokasi/
Jenis Industri (Sertakan Foto) No. Telp
(branding) dan Pemilik Alamat
Makanan Nn (Nata Nugros)
VI. LINGKUNGAN
Jumlah Taman, dan jenis tanaman yang Taman Toga per RT ( 48 )
dominan

Tempat pembuangan sampah sementara Ada satu, Di Dusun Candi

(TPS)

Permasalahan lingkungan (pencemaran, -

timbulan sampah dll)

Program, Sarana yang berhubungan Rencana akan dibuat pengelolaanya di

dengan Lingkungan Perdes

VII. DATA BANTUAN YANG DI PEROLEH (Jika ada)

Bantuan yang sudah ada/sudah pernah

KEGIATAN DESKRIPSI SUMBER DANA

BIDANG
KEGIATAN CSR
 1 KIP 1 1
2 2 2
Pendidikan 3 3 3
Dst dst dst
1 BPJS 1 1
Kesehatan
2 2 2
3 3 3
Dst dst dst
1 Pendanaan 1 1
Ekonomi
2 Pinjaman Pelaku 2 2
UMKM dari BUMDES 3 3
3 dst dst
Dst dst
1 1
Infrastruktur 1 SAPRAS, Aspal
2 2
2 Pertanian ( alat )
3 3
3 Pompa Air, Traktor
dst
Dst dst
1 1
Lingkungan 1
2 2
2
3 3
3
dst
dst dst

VIII. PERUMUSAN PROGRAM KKN

Kondisi dan pengembangan program yang dapat dilaksanakan di masyarakat

KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN RENCANA

BIDANG
PUBLIKASI
 1 1
2 2
Pendidikan 3 3
dst dst
1 1
Kesehatan
2 2
3 3
dst dst
1 1
Ekonomi
2 2
3 3
dst dst
1 1
Pencegahan
2 2
Covid-19
3 3
dst dst
1 1
Lingkungan
2 2
3 3
dst dst

1. Form survei ini diketik rapi dibuat 3 rangkap (1. Untuk pegangan mahasiswa. 2.
Untuk Kelurahan. 3. Untuk DPL KKN).
2. Survei dilaksanakan semua mahasiswa dan dilakukan secara fleksibel 1 s.d. 15 Desember
2022.
Laporan survei ini telah di sahkan oleh
Lurah/Kepala Desa, DPL KKN,

( Isrori ) ( Mega Novita, P.hD. )