Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama Sekolah :
NIS :
Alamat :

Setelah mempertimbangkan :

1. Isi surat DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN NASIONAL Mengengah No. 3691/1992


tanggal 2 Junia 1992 PERIHAL BERJILBAB/BERKERUDUNG pada STTB/SKBYS.
2. Kewajiban saya sebagai penganut agama Islam untuk menaati hukum/syariat Islam yang
telah ditentukan.

Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Mohon dengan segala kerendahan hati saya diperbolehkan untuk menggunakan pas foto
berjilbab pada ijazah.
2. Apabila dikemudian hari terjadi persoalan/kesulitan akibat penggunaan pas foto berjilbab
ini sebagaimana dalam SURAT DIRJEN DIKNASMEN di atas (pada pasal 3) dengan penuh
kesadaran saya tidak meminta keterangan lain berhubungan dengan jati diri serta menerima
resikonya.

Palembang, 15 Januari 2022

Hormat saya

Anda mungkin juga menyukai