Nama :
Nama Sekolah :
NIS :
Alamat :
Setelah mempertimbangkan :
1. Mohon dengan segala kerendahan hati saya diperbolehkan untuk menggunakan pas foto
berjilbab pada ijazah.
2. Apabila dikemudian hari terjadi persoalan/kesulitan akibat penggunaan pas foto berjilbab
ini sebagaimana dalam SURAT DIRJEN DIKNASMEN di atas (pada pasal 3) dengan penuh
kesadaran saya tidak meminta keterangan lain berhubungan dengan jati diri serta menerima
resikonya.
Hormat saya