Menggunokary obat - obat kardioveskular Secara rasional Spesialis Jantung dan P Spesialis Farmako BALAI PENERBIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ise: Scanned with CamScanneri Propagasi suatu aritmia i fibrilasi atri ren a a seperti fibrilasi at be i perti fibril ium dan VT tel tw aritmia sama beberapa - : apa pusat pelayanan penyakitjantung, Indikasi oper®si SU ; Sepertitindakan ablasi yaita dilakukan pada pasien yang simptometik 6a” resiven tethadap pengobatan farmakologi, atau pasien asimptomatik namun memiliki risiko tinggi terjadi aritmia yang mematikan, 5.4. BEBERAPA ARITMIA YANG SERING DIJUMPAT DAN PENANGGULANGANNYA 5.4.1, Fibrilasi atrium (Atrial Fibrillation = AF) Fibrilasi atrium (AF) adalah disorgenisasi elektrikal dari atrium disert gangguan efektivitas kontraksi atrium (Gambar 5:3). Insiden AF berkisar 0.4% dari seluruh populasi. Risiko AF meningkat dengan pertambahan usia, dimana prevalensi AF pada usia > 60 tahun adalah sekitar 4-6% dimana. laki-laki lebih sering dijumpai dari pada perempuan. AF 'sering: ditemukan pada pasien dengan gagal jantung, penyakit jantung iskemik, penyakit jantung katup, penyakit jantung hipertensif, dilatasi atrium kiri, penyakit paru kronis, pasca pembedahan kardiotorasik dan. tirotoksikosis. Akan tetapi AF dapat juga ditemukan pada jantung normal. Manifestasi klinis biasanya berupa palpitasi dan dyspnea. Laju jantung iregular adalah tanda AF pada pemeriksaan fisis ditambah dengan kelainan jantung penyerta, Komplikasi AF meliputi gagal jantung Kongestif dan tromboembolisme, schingga strategi pengobatan AF yang pertama adalah mengembalikan irama fibrils ke irama sinus, kemudian adalah mencegah gagal jantung kKongestif akibat AF rapid response, dan komplikasi strok akibat terlepasnya trombus dari atrium kin. Mekanisme timbulnya AF yaitu terjadinya suatu depolarisasi premetur yan bersumber di/ostea V. Pulmonalis, impuls ini’ sebagai pencetus yang kemudian mengacaukan proses depolarisasi atrium secara keseluruhan melalui mekanisme re-entri. 5.4.1.1. Klasifikasi AF 1. AF yang pertama didiagnosis 2. AF paroksismal yaitu AF yang dapat hilang dengan sendirinya dalam waktu 7 hari. i 3. AF persisten yaitu AF tidak dapat hilang dengan sendirinya dalam janet waktu 7 hari, akan tetapi harus diterminasi secara medikamentosa ata¥ seca elektrik, 4. AF permanen yaitu AF yang gagal dengan kardioversi. jangk - 160 - Scanned with CamScannerqw/ou p¢ =u Yonyo|o wenBSue8 now usyodp iserysyorun epiny uoyednsow 10 Je “2I ‘DAA Eped JnseBu0y Iuruel jeFes eussey yNamIp uep wisxoSip ueyeqoSuad weyep Suepos UNDE PSEPAQUT "5 AVqUIED 1p ewsejd eyeXtsay umuOyeIoqe] UvesyLOUIAd Uped aA) aloisfseanxa sejnouua4 reuosip wnLNe Iseytqu yedures Se] WeY|ay Leap yes Yoo AseMT UNE OL dL - 161 - Scanned with CamScannerae 5.4.1.2, Penatalaksanaan & Penatalaksanaan AF meliputi obat-obat anti-ari ‘Ox-maze III. “ Pengobatan AF selalu dimulai dengan mengobati 1 dietia a ‘misalnya turunkan preload pada penderita gagal jantuns> on spotatlg mae penderita hipertensi, meningkatkan suplai darah pada penyaktt J belts ae mengembalikan penderita hipertiroid ke status eutiroid, hentia et pi dan teh yang berlebihan atau, yang ienggunakan Obat\obst simpalomnimetik, pemberian minor traquilizer pada pasien yang cemas, Sebagian pasion AF dapat ‘sembuh dengan cara-cara tersebut diatas, Obat anti-aritmia seperti ditsopiramide, prokainamide, propafenon, amiodarone, B-blockers atau antagonis kalsium dapay digunakan sebagai profilaksis (tergantung keadaan) sesudah spe serangan AF. ‘apabila semua faktor presipitai sudah diperbaiki dan penderita masi AF, maka tahap selanjutnya adalah usaha mengembalikan irama AF ke irama sinus dengan ‘menggunakan obat antiaritmia seperti sulfas kinidin atau amiodarone. Pasien yang eiah menderita AF lebih dari satu tahun atau yang sudah terjadi gangguan struktr jantung seperti kardiomegali atau mitral insufisiensi dapat langsung diberikan obat bat untuk mengontrol laju ventrikel; digoksin diberikan pada pasien yang sudch terjadi penurunan kontraktilitas miokard, sedangkan B-blocker atau verapamil diberikan pada pasien yang kontraktilitas miokard normal misalnya pada kelainan katup atau penyakit jantung bawaan. Kemudian adalah pemberian antikoagulan untuk mencegah tromboembolisme. Beberapa studi besar seperti the Atrial fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial, Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) dan Rate Control versus Electrical Cardioversion (RACE) semuanya menunjukkan bahwa rhythm control atau rate’ ‘control memberi hasil akhir yang hampir sama pada pasien AF, Dengan ‘demikian keputusan untuk melakukan rhythm control atau rate control pada pasien AF ‘tergantung dari mia, ablasi dan operas kondisi pasien. a. Mengembalikan irama AF ke irama sinus (rhythm control) Dua obat yang dapat mengembalikan irama-AF ke irama sinus adalah sulfas kinidin dan amiodarone. Pentingnya AF dikembalikan menjadi irama sins adalah untuk memperbaiki cardiac output dan mencegah tromboembolisme. Seperti telah diuraikan diatas, pemberian kinidin selalu harus didaulé dengan obat-obat yang memiliki efek menghambat konduksi nodus AV sepet digoksin, B blocker, atau CCB non-dihidropiridin (verapamil), Namun untuk yang terjadi pada sindrom WPW atau penyakit dengan jalur tambahan, di Toe terhadap impuls atrium disalurkan melalui jalur abn0™ ieee dan verapamil merupakan Kontraindikasi. Hal ini dist ‘etha lan verapamil memperpendek masa refrakter jalur tambaban set ‘cepat respon ventrikel. -162- Scanned with CamScannerKin aaiieae Slukonat) biasanya diberikan’ per oral dengan Oe raceie fe S Gelombang T 7. Interpretasi 8. Diagnosis ~310- : sinus : 70 kali/menit : regular : 0,16 detik : 0° (normal) : normal : normal normal normal (terdapat T terbalik di sandapan Ul yang tidak spesifik ) : EKG normal + bukan sinus (tidak tampak gelombang P) + 73 kali/menit regular : tidak dapat dinilai 0° (normal) : tidak dapat dinilai : gelombang Q di sandapan I, IT dan aVF, poor R wave progression, ORS duration 0,1 detik, Kecuali ada 1 ekstrasistol ventrikel yang tampak di sandapan I, II dan IIL : dalam batas normal : T terbalik atau datar di sandapan II, II, aVF, V5 dan V6 : Tidak terdapat gelombang P dengan irama iregular menunjukkan fibrilasi atrium. Gelombang Q di sandapan inferior ditambah gelombang T abnormal menandakan infark Jama. Poor R wave progression menandakan adanya kerusakan miokard di daerah anterior septal. + Fibrilasi atrium dengan laju ventrikel 73 kali/ment. Old inferior infarction dengan kemungkinan hos Scanned with CamScannerg. Diagnosis EKG4 rama Laju QRS Regularitas interval PR Aksis: Morfologi ‘Gelombang F Komplels seamen ST ‘rejombans T old anterior septal infareti, ekstrasistol. Hom, Venti, : sinus +51 kalimenit + regular + 0,14 detik + 60° (normal) + normal, + gelombang Qkeci i sandapan If I dan aVF Interval QRS normal + elevasi pada sandapan inferior (UI, Idan aVF) depresi pada sandapan anterior (V2- V4) + abnormal pada sandapan , VL, V1 - V5 " Gelombang Q dan leva seamen ender snferior menunjukkan infer mikard inferior aut Segmen ST depres! dsert gelombang ‘T abnormal pada sandapan Ve VI-VS smemunjukkan iskeria daerah antero-terl. + sinus brad in rmiokard inferior akut dengan ski eo : sinus + 96 kali/menit regular yo22detit ici 55° (deviesi st ii) Scanned with CamScannerGelombang T L Interpretasi 8, Diagnosis EKG4 1, Trama 2. Laju QRS 3, Regularitas 4, Interval PR! 5. Aksis 6. Morfologi ~ Gelombang P Kompleks QRS ‘Segmen ST Gelombang T 7,,._Interpretasi old anterior septal infarction, Ve ekstrasistol. + Wenig} sinus +51 kali/menit s regular 0,14 detik. + 60° (normal) normal, : gelombang Q kkecil di sandapan II, IIT dan aVF. Interval QRS normal + elevasi pada sandapan inferior (I dan aVF) depresi pada sandapan anterior (V2 ~ v4) + abnormal pada sandapan I, aVL3 V1 - V5 " Gelombang Q dan elevasisegmen disandapan saferior memunjukkan infark miokard inferior kat, Segmen ST depresi disertai gelombane abnormal pada sandapan I, aVL, VI-VS smemunjukan iskemis di daerah anterolateral. + ins braikard,infrk oka inferior akut dengan iskemia anterolateral + sinus. + 96 kalimenit : regular + 0,22,detik I + = 55° (devias! caksis kiri) “down stopping 4S + erbalik di sandapan rnierval PR memaniane smenandakan blok ay derajat satu (1°HB) lebardengangembaran ‘1 1 2, KompleksQRSyant {SR di sandapan V ‘menunjukkan RBBB. -3i- Scanned with CamScanner8. Diagnosis EKG5. . rama Laju QRS Regularitas Interval PR Aksis. Morfologi = Gelombang P +’ Kompleks QRS. = ST-segmen ~~ GelonibangT 7. Tnterptetasi a 8. Diagnosis EKG6, ve Trama QRS rate Regularitas PR-interval Aksis Morfologi - Gelombang P ae eens - Kompleks QRS + ST-segmen + Gelombang T 7. Interpretasi ~312- 3, Deviasiaksiskiritanpapembesaran ventrike] iri menunjukkan adanya kegagalan konduksi pada fasikulus anterior cabang berkas kiri (/eft anterior hemiblock) : blok trifasikular (Trifasicular block). : tidak jelas |108 Rali/menit : regular : sulit dinilai 45° (normal) normal : normal : down slopping di sandapan II, III dan aVF : dalam batas normal : Gambaran saw toothed baseline (flutter wave) menunjukkan flutter atrium. : Flutter atrium dengan blok AV 2:1. :'bukan sinus +44 kali/menit (atrial rate = 80 kali/menit) : irama P regular, irama QRS regular : berbeda-beda : + 138° deviasi aksis kanan) + normal, terdapat beberapa gelombang P tetsembuinyi di dalam gelombang QRS # gelombang R yang tinggi di sandapan V1 dan V2, interval QRS 0,12 detik : nomial * perubahan gelombang T yang difus 1, Interval PP regular dan Interval RR regular sedangkan laju QRS tidak sama. dengan laju sinus (tidak ada hubungan antara gelombang P dan gelombang QRS) menandakan suatu Scanned with CamScannery agnsis 1 ee x7. Jemma Lju ORS Regularitas interval PR Asis Morfologi Gelombang P Kompleks QRS aeeees Segmen ST = GelombangT 7, Interpretasi Diagnosis, EKG 8 /> Lajugrs Regularitas Interval-PR blok AV derajat tiga. 2. Gelombang R yang tinggi di sa, Vi dan V2 ditambah deviasi asic” senunjulkan hipertofi ventrikel kanan, 3, Perubahan gelombang T yang difus pada EKG initidak spesifiekarena adanya gangguan konduksi intraventrikular (interval QRS 0,12 detik). : Blok AV derajat tiga, Deviasi aksis kanan, Hipertrofi ventrikel kanan. + 0,16 detik 230° (normal) normal +1 Q patologis di sandapan V1 - V3, QRS duration 0,1 detik + elovasi-ST di sandapan V1 - V4, depresi-ST i sandapan II, III, aVF : normal, Gelombang Q patologis dengan elevasi-ST i sandapan V1 - V4 menunjukkan infark miokard antero-septal akut. STedepresi di sandapan 11, TL, aVF menun jukkan jiskemia inferior (namun hal ini dapat puladisebabkan olehperubahanresiprokal dari pengaruh elevasi-ST di sandapan anterior). + Trama Sinus, infark miokard anteroseptal akut dan iskemia inferior. “ bukan sinus (tidak tampak gelombang P) += 88 kali/menit + iregular + tidak dapat dinilai -313- 4 Scanned with CamScanner8. Aksis Morfologi > Gelombang P = QRS kompleks + STsegmen = Gelombang T Interpretasi Diagnosis “314. ++ 60° (deviasi aksis ke kiri) ee i dinilai 4 ional QS yang dalam di sandapan V1 -V3, QRS duration 0,12 detik, amplitudg kompleks QRS di limb lead kurang 5 mm, selevasi-ST di V1 - V3, depresi-ST di vs. vg : perubahan gelombang T yang difus «Tidak adanya gelombang P dengan irama QRS yang iregular menandakan atria fibrilasi, Gelombang QS yang dalam dengan elevas; ST di sandapan V1-V3 memuinjukkkan infark miokard anteroseptal akut ‘atau: suaty hipertrofi ventrikel kiri (sesuaikan dengan gejala klinisnya), + Depresi-ST di sandapn V5-V6 memuinjuk- kan iskemia lateral, Perubahan gelombang T yang -difus disebabkan oleh adanya gangguan kanduksi intraventikular (QRS duration 0,12 detik). x s ‘Atrial fibrilasi dengan respon ventrikular 88 kali/menit - Low voltage ~LAD (left axis deviation) 7 Infark miokard antero-septalakut (2) “LVH (left ventricular hypertophy) dengan iskemia lateral, y Scanned with CamScanner| ll a 6 GAGAL JANTUNG KONGESTIF Fc mi adic sy Gagal jantung adalah ketidak- i ofang (cardiac ouput = 60) dain amen ic memiperialunkn, panan CO foengakibetil ibe hi Kebutuhan metabolisme — fatah yang efektif berkurang. pk mempertahankan fangs sirkulast yang adekuat, maka di dalam tubvh terjadi suatt sa homens atau mekanisme kompensasi melalui perubahan- ibahan neurohumora’, lilatasi_ventrikel dan .mekanisme Frank-Starling. ian, manifestasi klinis gagal jantung terdiri dari berbagai respon renal, neural, dan hormonal yang tidak normal, respon hemodinamik yang tidak normal adalah peningkatan filling pressure) dari jantung atau preload. ‘pabila tekanan pengisian ini meningkat_schinggs mengakibatkan ndungan di sistem, vena, maka, keadaan jni_disebut gagal pengisian meningkat dengan cepat sekalt fark miokard akut, sehingga dalam waktu ongestif sebelum jantung sempat js, maka keadaan ini disebut gagal curt j ubub. Ps Dengan demik femodinamik, Salah satu tfanan pengisian ( edema paru dan bet jung Kongestif. Apabla tekanan seperti yang, sering terjadi pada in singkat menimbulkan berbagai tanda-tanda k rpennadakan mekanisme kompensasi yang kron jantung kongestif akut. 61. ETIOLOGI bagi menjadi dua, yait penyakit Penyebab gagal jantung kongestif dapat di niokard gendiri dan gangguan mekanik Pade miokard. miokard sendiri, antara Jain: 61.1. Penyakit pada Penyakit jantung koroner (Pe"Y hea penyakit, jantung reumatik Pere cobs seperti ‘adriamisin 4a” difsopiramid, atau 62. ie reine ©) pada miokard, jadi itr sebenamya tidak aia Sean Golone jini dapat dibes! penn -181- Scanned with CamScannersure overload). an (pressure . G2. Kelebitan dobar HA stenosis dora, Koartasio aorta Scbagai contoh * hi mh (volume overload). wn j aorta atau mitral, penyakit antup, han bet ‘i 6:22. Kelbihan be ve ens aorta ala " sebagai coe) a transfusi berlebihan. my (left to right 0". jan. - 6.1.23. Hamm ch vvonstrictive ‘pericarditis atau tamponade, sebagai co” GENESIS disfungst miokard ‘ mY sigan i dala tubul yang melakukan Kontrasi men, ivi vdalah organ yang mendapatkan energi terutama secara ard tidak dapat mémproduksi cukup enlergi dalam keadaan an, eahankan proses selular yang esensial, dengan demikian nig, © ai O, secara terus imenerus untuk mempertahankan dan viabilitasnya, Pada keadaan istirahat, jantung menggunakan + 8-15 py ) mmenit/100 gr jaringan (lebih banyak dari otal). Konsumsi ©, dapat mening sampai 70 ml O,/menit/100 er jarfigan pada waktu olah raga Otot jantung mampu menggunakan berbagai bahan baker amy metabolisme termasuk: asam lentak, glukosa, laktosa, keton dan asam anioy ada keadaan biasa, asam lemak adalah bahan bakar utama; asam lemak masukie dalam mitokondria atas bantuan L-carnitine setelah berikatan dengan Co-A (suay molekul besar yang terdiri asam pantotenat dan adenine-ribose), asam lemak yang sudah menjadi aktif kemudian dimetabolisme melalui B-oksidasi menghsiin Acetyl Co-A, reduced nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) dan revel flavin adenine dinucleotide (FADH,). Sembilan puluh persen dari total Acyl Co-A yang tersedia di dalam mitokondria berasal dari asam lemak. Acetyl oA kemudian masuk ke dalam siklus Krebs menghasilkan NADH dan FADH2 yet selanjutnya melalui rantai respirasi menghasilkan energi dalam bentuk ATP. Selain asam lemak, sumber energi lain adalah glukosa. Glukose abt sumber energi utama untuk kebutuhan short bursts yaitu apabila jantung tb tit mengadakan aktivitas, Glukosa dimetabolisme pertama melalui jlur gilt secara anaerobic untuk memproduksi sebagian kecil ATP dan piruva, kent masuk ke dalam siklus Krebs yang melanjut ke rantai respirasi (rantal trans elektro) dalam suasana aerobic membentuk ATP. Kebutuhan ATP ye F banyak dapat diperoleh dari creatine phosphate shuttle. : 4 : “a siklus Krebs dihasilkanlah’ elektron yang Kein hina a clektron, yang mana elektron (2 atom H’) bei cl! Vette is 's flavoprotein ke Kompleks berikut: Dalain perjalanan a me) inte ga oe H? dan memindahkannya ke kompleks berikut "i lisme ini, O, tidak memiliki kontribusi langsung: toh, energi. Jan! it artinya mio! untuk mempe! membutuhkan sup! ~ 182. Scanned with CamScannerberfungsi sebagai terminal electron acceptor di dalam rantai transportasi elektron yang akhimya terbentuk HO, suatu proses yang esensial dalam mengekstraksi energi secara maksimal untuk memproduksi ATP. Jadi, apabila tidak ada O,, terjadi gangguan aliran elektron schingga terjadi pula gangguan pembentukan ATP (Gambar 6.1), ee Ht . + eat Ht Giukosa E t t IMS we G LL 9 nea n aes] ALV Function i Hl + i wan] O HO ADP ATP—}>ATP 1 HY i $ i : Bie MATRIX ‘Asam laktat + 4LV Function! B. Oksidasi c ie Lapisan dalam membran mitokondria ‘Asam lemak Gambar 6.1. Skema pembentukan ATP melalui oksidatif fosforilasi Keterangan : Asam lemak dibantu oleh L-camitin (C) dan piruvat ditranspor masuk ke dalam mitokondria, Substansi ini dioksidasi menghasilkan CO,, NADH & FADH,. NADH & FADH, kemudian dioksidasi melalui transportasi elektron (kompleks | ~ 1V) mereduksi 0, menjadi H,0. Enzim CoQUO (Q) mengangkut proton dari kompleks satu ke kompleks berikut. Dalam roses ini terjadi translokasi proton keluar dari matrix melalui kompleks I, III & IV masuk ke dalam Intermembrane space (IMS) menciptakan gradien (pH & elektropotensial). Gradien ini menyebabkan proton mengalir kembali ke dalam mitokondria menimbulkan energi bebas untuk mengaktifkan ATP synthase (ATPS) sehingga terjadi fosforilasi ADP menjadi ATP. LV=left ventricle. ATP (energi kimia) yang terbentuk di dalam mitokondria kemudian dilepaskan ke sitosol oleh enzim ATPase yang berada pada membran mitokondria untuk digunakan sebagai energi dalam berbagai reaksi, termasuk transportasi asam amino, asam lemak, glukosa dan berbagai ion masuk keluar sel, ekskresi berbagai hasil toksik metabolik, dan juga kontraksi,otot skelet maupun otot jantung. ATP Yang digunakan pada berbagai reaksi metabolisme adalah dalam bentuk kompleks dengan Mg"*.. Dengan kata lain tanpa Mg”* maka ATP tidak dapat berpartisipsi Secara adekuat dalam berbagai reaksi metabolisme. : zaniaia Sel. otot jantung, terisi, penuh oleh protein kontraktil yang, terdiri dari Serabut miosin dan actin (miofibril). Setiap ujung miosin memiliki ATPase yang - 183 - Scanned with CamScannerj dimulai dari depolarisasi ‘membran sel Yay Cat, Proses pa sel ototjantung, ee las in tergantiing eh neurotransm 1 mengaktifkan - yl i had ey k ae atig dren IP dengan bantuan Mg". Cyclic P emu akan er menjadi vel enyebabkan membran sel lebih Permeabel tert ane inl ane voltase pertama terbuka diikuti mengalimy, Ne mena Pang tga ¥ ula, Setlah ita teal pembukaan kant ge i alr mk cl lsrestiter- rash -ctpaetulan, Konsenty, Se oavengaliiye C2 ike menngkat in ambah penganuhgeoni coe eb ene Ne proteinkinase yang teraktivasi akan memangs depolarisasi ball retikulum, Ca" yang banjr di dalam sto elon an ATEUSE pada ujung miosin, kemudian membebaskan Tp. ig akan en menjadi ADP dan fosfat inorganik, suatu energi kimia Yang ll jantung berkontraksi (Gambar 6.2), mengé Sarkome A. Relaksasi Gambar 6.2. Tustrasi skematis dari Kontraksi miofibril, Keterangan’: Catt mengaktivasi ‘myocin ATPase inenghidrolisa At ui Sarcoplasmie Reticulum (SR), tuk kontraksi Otot’ jantung harus segera abila Seitiua Cat ing masing yaity ke im,: Pekerjaan inj dilakukan exchange pumip (NaiCaATPase) ngan demikian Kontraksj MAUPUR relaksagi chy ie Scanned with CamScanner Pump (Ca"*ATPase) dan Na*/Cat* Yang juga miemetlukan enetgi ATP. De ~ 184 ~ee jantung sangat membutuhkan ATP, Konsentrasi ATP di dalam sel relati¢: ott ist dibanding jumlah energi yang dibutuhkan untuk kontraksi dan relaksasi Soka, shinee di dalam otot jantung suplai ATP harus secara terus menerus ivarba ; . ' Pada keadaan persediaan oksigen berkurang misalnya pada penyakit aqtung koroner, Kardiomiopati, penyakit jantung hipertensi ataupun pada orang Mf yang banyak menderita penyakit kronis, maka proses oksidatif fosforilasi os terganggu menyebabkan pembentukan ATP berkurang. Dengan tidak temenubinya Kebutuhan energi miokard, terjadilah gangguan kontraksi dan selaksasi miokard atau gagal jantung, Pada keadaan ini akan terjadi pembentukan os yang berlebihan yang lebih memperparah keadaan, Pada binatang percobaan telah dibuktikan bahwa setelah 80 menit miokard ibuat iskemik, terjadi peningkatan asam lemak dan penurunan ATP dan carnitine tebas. Akumulasi hasil metabolik toksik dari asam lemak mengakibatkan jejas jaringan miokard dan dapat menyebabkan gangguan kontraktiitas serta juga gangguan irama jantung. Pemberian carnitine menurunkan asam lemak bebas dan memperbaiki fungsi miokard. Pada anjing yang dibuat iskemik miokard, moka ditemukan adanya penurunan ATP yang diikuti gangguan fungsi-diastolik. Pemberian ATP dilaporkan dapat memperbaiki fungsi diastolik. Hal ini jelas menunjukkan bahwa gangguan kontraktilitas jantung (gagal jantung sistolik) maupun relaksasi jantung (gagal jantung diastolik) sebenamya merupakan suatu gangguan penggunaan dan pembentukan energi miokard yang tidak seimbang. ‘Akan tetapi pemberian preparat ATP tidak terbukti dapat menembus sel untuk perannya dalam hal melepaskan energi: Jadi secata teoritis pasien gagal jantung harus diberi substani yang berperan dalam pembentukan ATP antara lain CoQIO, L-carnitine, D-ribose dan Mg". Selain gangguan pembentukan ATP, gangguan dalam pengaturan pelepasan Ca" dari endoplasmik retikulum pada miokard juga bertanggung jawab terhadap ‘erjadinya gagal jantung, 63, PATOFISIOLOGI Pada awal gagal jantung, akibat CO yang rendah, di dalam tubuh terjadi Peningkatan aktivitas saraf simpatis dan sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA), serta pelepasan arginin vasopresin yang kesemuanya merupakan mekanisme Kompensasi untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (Gambar 6.3). Respon neurohumoral ini akan membawa keuntungan untuk sementara Waktu. Namiun setelah beberapa saat, kelainan sister neurohumoral ini akan ™emacu perburukan gagal jantung, tidak hanya karena vasokonstriksi serta retensi ‘it dan garam yang terjadi, akan tetapi juga karena adanya efek toksik langsung Noradrenalin dan angiotensin terhadap miokard. Scanned with CamScannerFaktor Presipitasi (+) Starling Kafer ¥Curah Jentung Toad Volume VTekanan dara] @}_ | Penesian rr Y Volume darah arteri faa @ cop) Mekanisme kompensasi ©). [ASimpatis, #Sistem RAA Preload *Aldosteron,4#ADH 7 @ ‘Vasokonstriksi (+) 0 Retansi cairan A Gambar 6.3 Patofisiologi Gagal Jantung Keterangan : Penurunan kontratilitas ventrikel akan dikuti penurunan curah jantung yang selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah (TD) dan volume darah arteri yang efektif Hel ini akan merangsang mekanisme kompensasi neurohumoral menyebabkan hipertrof ventikel kin: \Vasokonstriksi dan retensi cairan untuk sementara waktu dapat mininghtkan TD, sedingkan peningkatan preload akan meningkatkan kontraktilitas jantung melalui hukum Starling, ‘Apabila keadaan ini tidak segera teratasi, peninggian afterload akan meningkatkan regangan dinding ventrikel melalui hukum Laplace, sedangkan peninggian preload dan, hipertotl dilatasi jantung akan lebih menambah bebanjantung sehinggateradi pagal jantung yang isk ‘erkompensa ? Dengan demikian terapi gagaljantung adalah dengan : vasoditator (1) untuk mienurunkan after load, vendilato dan duretk(2)untk menurkan preload inotropik (3) untuk meningkatkan kontraktlitas miokard, aldosteron antagons (4) untuk mencegah hipertofi ventikel ki, dan perbaiki metabolisme kardiak (5) untuk suplai energi pada miokard. ANP = atrial natriureik peptide; BNP = ae (© mengurangi efek. sis Mis as SAA Scanned with CamScanner(4, GEJALA dan TANDA-TANDA, Akibat bendungan di berbagai o A ; _ sal organ (Gambat 6.4) dan low output, pada penderita gage jantung Kongestif hampir selaluditemukan & Gejala para berupa': dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea, Selain itu batuk batuk nonproduktif yang timbul pada waktu berbaring. b. Gejala dan tanda sistemik berupa lemah, cepatcapek, oliguri,noktur, mual, muntah, desakah vena sentralis ieningkat, takikardi, asites, hepatomegali dan edema perifer. ¢. Gejala susunan saraf pusat berupa: insomnia, sakit kepala, sampai delirium. pulse pressure sempit, ‘mimpi buruk Gambar 6.4. Sirkulasi kardiovaskuler erangan: : Pade Keenan normal dora engingkat oksigen dari paru-paru ke atrium kiri (LA) —+ ventrikel Kiri (LV) aorta (AO) Kemudian disebarkan ‘ke tubuh bagian atas (A) dan bawah (B). Sise- sisa metabolism akan diangkut dan dikeluarkan melalui pembuluh balik, Dari vena cava superior (VCS) dan vena cava inferior (VCl) setelah melalui forgan ‘viseral tubuh (seperti hati, limpa, dsb), ean vena tesebut Kemudian masuk Ke atrium kanan (RA) — ventrikel kanan (RV) —» paru paru. Dalam. keadaan_gagal jantung (disfungsi LV), aka darah mengalami hambatan masuk ke LA’ Sehingen tejadi bendungan pada pari para dan peningkatan tekanan dalam par-paru, yang pada filiranaya menimbulkantabanan pada darah yang mengali dari RV—Paru, dari RARV, sehingga {erjadi peningkatan tekanan vena jugular. den bendungan organ-organ viseral Ver ~ 187.- ee 4 Scanned with CamScannerhas ialah gejala edema paru yan Pada kaso ak, 268 Fe jbatulk dengan sputum be ot dyspnea, othopnes. tEHYE a low output seperti: takikardia, hing, kadang, hemoptisis, eae penyakit penyebab atau pencetus lang ofa, bseri 2a miokrd aku. Apabila telah ead gay kelhan angi PEK pera, make dapat ditemukan pulusatereny fangs verti} HT kan ead yok kardiogenik Pay Keadaan sane! POO auskulas alah adanye bunyi jantung Ketgn (day, Tanda Eo bising apabila tradi dilatasi ventikel. Sedan ® Jalu terdengar ronki basah. igkan gallop). Dapat pula terdengar ir sel ru hap! iksaan laboratorium yang spesifik untuk gagal janty, rridak ada pemersaan ? ongestifKelainan hasil pemeriksaan laboratorium tergantung dari penyakit dar ongestif. dan komplikasi YON terjadi. Seperti adanya peninggian enzim creatine kinase (CK) pada infark miokard, atau kultur darah positif pada endokarditis, Walaupun hampir semua penderita ditemukan adanya peningkatan jumlah sel. demikian, sel darah merah, dan penurunan PO, dan asidosis pada analisis gas darah aki ekurangan oksigen. Gambaran EKG pada penderita gagal jantung kongestif tidak khas dan tergantung pada penyakit dasar, namun hampir semua EKG ditemukan takikard (kecuali-yang sudah diobati), Pada gagal jantung kongestif akut Karena selaly terjadi iskemik dan gangguan fungsi konduksi ventrikel, maka selain takikardi, depat pula ditemukan gambaran left bundle-branch-block (LBBB), perubaban segmen ST dan gelombang T. Pada foto toraks, sering ditemukan pembesaran jantung dan tanda tanda bendungan paru. Apabila telah terjadi edema paru, dapat ditemukan gambaran abut di daerah perihiler, penebalan interloBar issure (Kerley's line). Sedangkan kasus yang berat dapat ditemukan efusi pleural. Berdasarkan gejala sesak napas yang terjadi, New-York Heart Association (NYHA) membagi gagal jantung kongestif menjadi 4 kelas yaitu: Kelas 1: Aktifitas sehari-hari tidak terganggu: Sesak‘timbul jika-melakukan kegiatan fisik yang berat. Kelas 2: Aktifitas schari-hari terganggu sedikit. Kelas 3: Aktifitas sehari-hari sangat terganggu. Merasa nyaman pada waktu istirahat. . Kelas 4: Walaupun istirahat terasa sesak. la pa ‘Ternyata kelas NYHA bersifat reversibel artinya pasien dapat naik kelas dari kelas Il ke IIl, namun dapat juga turun kelas dari I menjadi II setelah pengobatan, Akan fetapi kerusakan struktur jantung bersifat ireyersibel artinya sekali rusak maka tetap rusak. Sedangkan proses yang menimbulkan kerusakan struktur jantung berlangsung lambet (Kecuali pada miokard infark aku), maka -188- AM Ml ins Scanned with CamScannerry ican Collage of Cardiology / American Herat Association 2005 Guidetines tpi membagi gagal jantung menjadi 4 tingkat (stage) menurut keparahan 2 xen memiliki risk tenderitagopal jantung namun belum ada ‘anda an gagal jantung misalnya penderita PIK, DM, kardiomiopati dan hipertensi, Penanganan yang baik dari penyekit pnyakit ini dapat mencegah trerjadinya gngal antung. p, Pasien menderita structural heart disease Namun Belum ada tanda tanda rd, LVH atau penyakit jantung katup, Penyakit penyakit ini dengan ACE-inhibitor, B-blockers atau operasi katup efektif untuk TMencegah timbulnya gagal jantung. C, Pasien menderita structural Heart disease dan gejala gagal jantung. Penanganan yang lebih agresif dengan ACE-inhibitors, B-blockers, diuretik, Angiotensin lan perubahan pola hidup akan meringankan gajala. D. Gaga jantung yang refrakter walaupun telah mendapat terapi maksimal. Pada golongan ini maka dibutuhkan intervensi khusus seperti transplantasi jantung, pemberian obat inotropik kronis dan permanent mechanical support, Dengan mengetahui tingkat keparehan gage jantung, dokter dapat me- lnkokan intervesi lebih eepat dan tepat untuk menyelamatkan pasien agar tidal jatuh ke tingkat gagal jantung yang lebih berat Penanggulangan yang tepat 6.5, PENANGGULANGAN Usaha pertama dalam penanggulangan gagal’jantung Kongestif ialah ‘engatasi sindrom gagal jantung yaitu meningkatkan cardiac output dan menurunkan ventricular filling pressure, Kemudian mMengobati faktor presipitasi Seperti aritmia, anemia, tirotoksikosis, stres, infeksi, dan Jain-lain, memperbaiki Penyakit penyebab seperti hipertensi, PJK, penyakit katup serta mencegah komplikasi seperti trombo-emboli. 65.1. Kasus kronis Pengobatan nonfarmakologik seperti: memperbaiki oksigenisasi jaringan, membatasi kegiatan fisik sesuai beratnya keluhan, dan diet rendah garam, cukup kalori dan protein. Kesemuanya ini memegang peranan penting dalam penanggulangan gagaljantung kongestif kronis atau yang tidak aku, Berdasarkan patogenesis dan patofisiologis yang ah diuraikan di atas, i farmakologis saat ini ditujukan terutama pada : fg akan reload melalui pemberian diretik termasuk eldosteron Feceptor antagonist dan nitrat, Diuretik juga dipakai sebagai obat untuk mengatasi retensi cairan badan. ~189.- Scanned with CamScanneriantung (bagi yang terjag. kontrakilita Jan eal digitalis, iboy ites Baty 2, Meningkatkan KOD™ satui peml hibito orem, Bags - ate a 7 i itor. tonalite ete i ey geneasi Ket oad (bagi Vane etd Penne Nett) denen 3, Menurunkanafier receptor Blockers (ARB), Direct rein Ct inhibitors, Angi plockers (CCB) golongan dihidropiridin, "i ‘han atau Caleiom CMa remodeling dan menghambat progresiyis : 4, Mencegsh 1" CE-inhibitors dan ARB. "a “ jantung ar metabolisme energi miokard dengan Camitine, Covey 5. Mee. Magnesium dan vitamin vitamin, Quo, me ad nonfarmakologis ditujukan bagi pasien gaya, 6. Interve dium D yang sudah tidak respon dengan obat-obatan, sta Bagi penderita gagal jantung kongestif berat (NYHA kelas ™ Yay elu dirawat lama di rumah sakit, atau pada Berea yang memiliki rise fy geil trombosis vena dalam, maka perl diberi tambahan pengobatan bey antikoagulan. y Perlu diuraikan sedikit tentang gagal jantung kongestif akibat distings diastolik, yang mekanismeterjadinya adalah melalui gangguan relaksasi roan kekakuan dinding ventrikel dan/atauadanya: pengekangan perikard (Tay 6.1). Pada keadaan demikian, maka:strategi terapi adalah menurunkan tekanay ventrikel kiri dengan nitrat atau diuretik, mencegah hipertrofi ventrikel kj dengan ACE-inhibitor atau ARB, dan mengusahakan jantung dalam irama sin, CCB merupakan salah satu obat yang dapat memperbaiki relaksasi diastolit, obat ini dilaporkan bermanfaat pada penderita gagal jantung akibat hypertrophic cardiomyopathy, Tabel 6.1. Diagnosis disfungsi diastolik dengan parameter ekokardiografi. EDV (Eni diastolic volume), ESV (End Systolic Volume), EF (Ejection Fraction) ‘typ Normal Disfungsi Disfungsi diastolic sistoli EDV (mi/m?) 80 t ESV (ml/m?) 40 t A Stroke volume (ml/m?) 40 N L EF (%) 50 N L 6.5.1.1, Menurunkan Preload Berbagai manifestasi klinik gagal jantung kon, retensi cairan dan kelebihan garam. Oleh sebab itu ‘ongestif yang pertama adalah mengeluarkan kelebit tubuh, estif adalah akibat adany® Pengobatan gagal jantung an cairan dan garam dalam ~ 190 - Scanned with CamScannerpiuretik: Diuretik merupakan Pengobatan standard untuk penderita Bagal j jongesf. Kebanyakan Pasion membutuhkan obat golongan ini ieniince ga mempershankan euolumia, Diuretik yang sering digunakaniaah en paosei aon sarnanatakton,Hydro-Chior Thiazide (HCT) dan spironolakton janjurkan terutama pada gagal jantun i in oo erran naeecaias 1g NYHA klas II. Apabila kondisi memburuk HCT harganya murah, sayang sekali s hipomagnesemia, Dosis kecil yaitu 12,5 rm dapat mengurangi efek samping, Spironolakton (Aldacton®) akhir-akhir karena memiliki efek potassium, sparing yang tidak menyebabkan hipokalemia, akan tetapi obat ini adalah antagonis.reseptor aldosteron, Saat ini diketahu; bahwa perangsangan reseptor aldosteron ‘yang terdapat di jantung dan pembuluh darah akan mengakibatkan terjadinya fibrosis miokard (remodeling) dan kekakuan pembuluh darah. Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES, 1999) melaporkan spironolakton menghambat perburukan gagal jantung dan menurunkan mortalitas. Dosis spironolakton dianjurkan tidak melebihi 25 mg karena dapat menyebabkan hiperkalemia, apalagi bila dikombinasi dengan ACE- inhibitor. Furosemid adalah loop diuretik yang kuat, mula ketja untuk diuresis sudah tampak dalam 30 menit dengan masa kerja 4-6 jam. Obat ini masih memperlihatkan efek diuresisnya ‘walaupun glomerular filtation rate turun'di bawah 25 ml/jam dan aman digunakan untuk pendetita gagal ginjal. Pemberian furosemid sécara kronis dapat terjadi proses adaptasi seperti Ppeningkatan aktivitas saraf simpatis dan sistem RAA, peninggian pelepasan arginin vasopresin, sebaliknya akan menyebabkan terjadi penurunan pelepasan atrial natriuretic peptide (ANP). Dengan demikian terjadi penurunan curah jantung dan tekanan a. pulmonalis, juga penurunan respon terhadap ANP. ' Mekanisme ini mungkin bertanggung jawab terkadap timbulnya resstensi furosemid, Dengan demikian, pada penderita yang telah lamamenggunakan furosemid, ‘iperi ACE-Inhibitors untuk menghambat terjadinya resistensi furosemid, Selain perlu diberi ACE+Inhil ; iene tciake itu, ACE-Inhibitors juga dapat mencegah efek samping furosemid berupa hipokalemia an ia karena menurunkan konsentrasi plasma aldosteron, dan ipo ate pagal antung kongesti'yangringansampaisedang, furosemid Basi Pt .40 me per hari aken memberi respon yang baik. Sedangkan pada elalu menyebabkan hipokalemia dan whari atau dengan substitusi kalium ini mendapat perhatian khusus bukan dengan dosis 20 aaa oe ma (0 mg per hari. Dosis ini dapat ditingkatkar cin membutuhkan 40-80 mg ps " kasus berat mune! in jan diuretik ialah: tamponade j ‘i sesuai dikasi pemberian diuretikialah: tamponade jantung, infark Kontrain vh wentrikel Kansan, hepatic failure, hipokalemi dan hipersensit miokard ve" ~191~ Scanned with CamScannerrd, farsorbid®) 1 berguna bagi penderita gagal jantang ig koroner. Atau bagi mereka yang telah pe b. Nitrat (ISDN®, cedocal Pemberian nitrat a it jan! rok memiliki riwayat een elu fmarhpt mengatas! sind furosemid dosis bh sdimulai dengan dosisawal yangrendah unny Pemberiannitratse’ harus ” ian dan preparat dapat dilihat pada bab 4.3 "8 x +g. cara pemberiat 3.1, sinkope. Dosis, ar pik Jnotro] 65.1 Sarena gagal jantung kongestif terjadi gangguan kontraktilitas rit ya aberkan pada pasien yang erbukt ada gangevan Kong inotropikga pemeriksaan fisis atau pada foto toraks tampak ema ® ariel hasil ECHO menunjukkan ejection fraction (EF) < 49% gr sarrempatomimetik Sepeiti adrenalin, isoprenalin, dobutartn ety teas monk ef inotropik posit tamun obat obat in tidak dianjurtan un ps jantng Karena mereka juga meningkatkan la jantung yang ekan mempeney zondsipenyakit. Di bawah ini hanya diufaikan obatinottopik yang kiss any pengobatan gagal jantung. a. Digitalis (digoksin): Digitalis telah hampir satu abad,digunakan, sebagai obat standard unk penderita gagal jantung karena. memiliki efek. inotropik positif (meningkatls kontraktilitas) dan kronotropik negatif (menurunkan laju jantung). Sifat ini sangt ideal digunakan sebagai obat gagal jantung karena hampir, semua pasien gag jantung mengalami takikardi. Dengan menurunkan laju jantung, obat ini member kesempatan ventrikel kiti mengadakan relaksasi dan pengisian darah yang eet! untuk kemudian dipompakan keluar. Di bawah ini hanya dibahas satu prepa yang paling sering digunakan yaitu digoksin (digoxin®). Digoksin adalah’ rapid-acting digitalis yang dapat diberikan secara on! dan intravena. Mekanisme kerja digoksin yang pertama adalah mengham'# aktivitas sodium pump (Na‘/K*-ATPase) yang memperlanibat fase repolars atau dengan kata lain menyebabkan fase depolarisasi miokard lebih lama, ete demikian lebih banyak Ca"* masuk ke dalam sel (lihat gambar 1.2 dan sub bab a sehingga kontraktilitas miokard theningkat. Mekanisme digoksin yang kedu? meningkatkan tonus vagus (parasimpatis) sehingga menurunkan laju jantuns o Digoksin dapat diberikan per oral atau per intravenous (tidak ints Karena menyebabkan iritasi otot yang hebat). Digoksin (I, V,) diberikan p24 “i Janting akut akibat fibrlasi atrium respon cepat (lihat 5.4.1.2.B dan 6°" Digoksin oral diabsorpsi lambat dan tidak sempurna (hanya 30-40%! tetapi ohn ini masuk kedalam sirkulus enterohepatis sehingga ‘goksil cele yaitu 1,6 havi, Sifat,sifat ini menyebabkan pemberian 1 lengan dosis muat (loading dose), yaitu 3 kali 1 tablet ( ~192- Scanned with CamScanneryr ; selama tiga hari untuk orang dewasa, kemudian dilanjutkan den, ger roan (maintenance d i ieee elisa jose), Pada umumnya dosis pemeliharaan adalah ri g/hati untuk umur di bawah 70 tahun dan 0.125 mg/hari untuk umur di gs 7000 et pada penderita dengan gangguan fungsi_ginjal, ibeikan sesuai dengan banyaknya digoksin yang diekskresi melalui ginjal. Hal ini apt ditentukan dengan rumus: 14 + creatinine clearance/5 dalam persen. sebagai ccontoh, apabila dosis muat yang dicapai adalah 1 mg, sedangkan creatinine sjearence~20 ral/menit, maka digoksin yang diekskresi adalah sebesar 14+ 20/5 fig Dengan. demikian dosis pemeliharaan cukup dengan 0.18 mg setiap hari. enggunaan digoksin pada pasien gagal jantung yang masi sinus pemah terjadi Kontroversi; Namun pada tahun 1993, dua uji Klinik ve Randomized Of Ventricular failure and Efficacy of Digoxin Randomized Assessment of Digoxin on Inhibition of Angiotensin Converting Enzyme (RADIANCE) menunjukkan penghentian digoksin pada pasien gagal jantung: stabil (NYHA D-II) yang memiliki irama sinus memperburuk prognosis. Uji Klinik yang lebih besar yaitu Digoxin Investigation Group (DIG) joga memunjulkkan bahwa penggunaen digoksin pada pasien gagal jantung masih ‘memberi manfaat. Efektoksik digoksin yang paling sering jalah aritmia berupa sinus bradikardia, inerval-PR: memanjang atau ekstrasisol ventrikel. Apabila setelah pemberian digoksin ditemuikan tanda-tanda aritmia, ‘maka digoksin harus segera dihentikan. Pemberian KCI’biasanya efektif dalam mengatasi aritmia akibat efek toksik digoksin, Namun perlu ditekankan di sinibahwa pemberian KCI dikontra-indikasikan qada blok AV, digoxin overdose, dan pada penderita gagal ginjal-Dalam keadaan demikian, maka dapat diberikan fenitoin atau obat-obat anti-aritmia Iainnya. Bfek toksikc yang lain dari digoksin adalah pada saluran pericernaan berupa nausea, vomitus, diarea dan nekrosis {intestinal Pada susunan saraf pusat dapat berupa lethargy, stupor, amnesia, confussion sampai koma, Sedangkan pada mata dapat berupa folofobia, penglihatan berkilau dan gangguan persepsi: wama: Selain hipokalemia, faktor lain yang ikut berperan dalam intoksikasi digoksin adalah kondisijantung itu sexi misalaya penyakit jantung iskemik dan gagal jantung berat, Karena penyakit inj selalu menimbulkan asidosis dan peningkatan aktivitas simpatis. Konsentrasi terapeutik digoksin dalam, plasma adalah. 0,8 - 2 ug/ml. Pemberian digoksin, dikontraindikasikan pada semua penderita Yin8, pemah Mengalami intoksikasi, digitalis. Selain itu, obat ini juga tidak boleh diberikan Pada penderita kardiomiopati hipertrofi dan rom WolfT-Parkinson- Write, dan harus sangat hati hati pada pasien pipertiroidisme. ¥ Berhubung digoksin biasany? digunakan dalam jangke ‘waktu panjang bahkan Seumur hidup, maka beberapa obat yang dapat. perinteraksi dengan digoksin perlu ‘nil, ditiazem, amiodarone siclosporin, itraconazol, diuketahui; kuinidin, verapa dosis_pemeliharaan di ih memiliki jaa t yaitu Prospect (PROVED) dan -'193 - Scanned with CamScanneri enurunkan bersihandigoksin Sehingga Meni danflecainiderm™ in tu obat obat yang menimbulkng jy, fia sikasi digons ‘dan amphotericin B juga meningkatka ortikoste propanfenon ejadian intok seperti diuretik, digoksin. ; b. pain oP paminetke prodrug. Di dalam plang Jbopamin epinine yang memiliki efek merangsang reseptoy dopant dirs sA-I dan DA-2), adrenoseptor-B1 dan -B2, juga Adrenoseign dan dopamm'™ dan ivasi reseptor DA-I dan -B2 menyebabkan vasodilatas; ate vesepor DA-2 dan ~02 (sentral) menghambat pelepasan noradrny enna aktivitas sistem RAA. Aktivasi adrenoseptor-B1 meningk: da ; 4 i 225 * kontraktilitas jantung, Jadi secara teoritis obat ini memenuhi semua iter pengobatan gagaljantung, \ ; Berbagai studi melaporkan bahwa pemberian ibopamin 3 x 100mg per aj pada penderita gage jantung mampu menaikan cardiac index sébesar 30% dive penurunan resistensi vaskular, tanpa banyak mempengaruhi denyut jantung dy tekanan darah. Dengan demikian obat ini dapat diberikan sebagai monotery (menggantikan digitalis dan diuretik), atau diberikan sebagai terapi kombinas dengan digitalis pada gagal jantung NYHA klas II dan Il. c. P-blocker Adrenoseptor-B di miokard memegang peranan penting atas terjadinya gagal jantung. Pada binatang percobaan, pemberian B-agonis yang terus menenis menyebabkan gagal jantung, over expresi adrenoseptor-P div miokard pad transgenic mice menyebabkan dilated cardiomyopathy. Terjadi penuirunan jumlah adrenoseptor-1 di miokard’dan juga subselular. signaling terjadi pada gagel jantung. Sebaliknya populasi adrenoseptor-f3 di miokard meningkat pada gagal jantung. Hal ini adalah salah satu contoh bahwa begitu kompleksnya adrenergik farmakologi pada sistem kardiovaskular termasuk sindrom gagal jantung. B-blockers yang terbukti dapat meningkatkan Ejection Fraction, mempet- baiki gejala dan menurunkan angka kematian pasien gagal jantung adalah metoprolol, bisoprolol dan’ carvedilol.. Hasil liperoleh dari beberapa uji Klinik’ seperti: Metoprolol Randomized ‘Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT:HF Trial!’ 1999), Carvedilol ‘or Metoprolol European Trial (COMET, 2003), ‘Carvedilol Prospective Randomised Cummutative Survival (COPERNICUS) Trial (2002), Carvedilol post Infarct Survival Control in LV Dysfunction Trial (CAPRICORN, 2001), Cardiae Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) dan CIBIS 11 (1999). ‘Apakah benefit yang diberikan oleh obat obat tersebut adalah karena mereka’ juga menghambat adrenoseptor-B3, efek anti-oksidan, menurunkan = a2. Akti -194- Scanned with CamScanneryon darth tau MEDINBKKaN pelpasn NO mash bel pis walt YONE MNEUMPUkan dea dari 23 uf lnk menujukan ee ose menurunkan mortlitas pada pasien gagal jantung berkoreas de sis quran [au jantung. Studi lain menunjukkan bahwa P-blockers dried iraktilitas Karena real fungsi Ryanodine receptor (reseptor Yaip pengaur pengeluaran Ca" dati sarcoplasmic reticulum), i start low and go slow” adalah cara pemberian B-blockers untuk pasien sol jantungs Semua peste harus dalam kondisi relatif stabil yaitu sudah tidak terol sasak, tidak sl pretibial atau asites, Start low artinya mulai dengan dosis aval sangatrendah yaitu 18 - 1/10 dosis target, misainya dosis target carvedilol gdalah 25 mg/hari atau bisoprolol 5 mg/hari, maka mulai dengan 1/8 tablet/hari oslow artinya dosis dinaikkkan pelan pelan dengan supervisi ketat yaitu sgebild kondisi pasien membaik, maka setiap 1 - 2 minggu dosis ditingkatkan 1/8 tablet sampai mencapai dosis target. Kemajuan akan tampak setelah bebertapa minggu pabkan beberapa bulan kemudian, ; 4 Fosfodiesterase inhibitor Fosfodiesterase inhibitor seperti milrinone, amrinone menghambat degradasi cAMP. Peningkatkan jumlah cAMP selular mengaktifkan protein kinase yang pada jantung akan menyebabkan terjadinya peningkatan kontraktilitas, sedangkan pada pembuluh, darah terjadi vasodilatasi dan venodilatasi. Dengan demikian fosfodiesterase inhibitor dinamakan.”ino-dilator”. Secara teoritis obat ini sangat ideal diberikan pada pasien gagal jantung karena selain meningkatkan kontraktilitas miokard, juga tetjadi penurunkan after-load dan pre-load. Akan etapi dalam praktek penggunaan milrinone jangka ‘panjarig meningkatkan mortalitas pada pasien gagal janturig. Obat ini hanya dianjurkan pada pasien gagal jantung abut dengan penggunaan singkat sécara intravenous. ¢.Isoniazide (INH): Potassium channel blocker4-aminopiridinmemperpan Sehingga meningkatkan’ kontraktilitas otot jantung atau otot polos vaskular, Unis (INH) meni strkturkimia yang mip 4aminopiridn. abo (2000) dengan menggunakin’ preparat jantung terpiseh (Langendor) smembuktikan bahwwa INH memiliki efek inotropik. Efek ini besar kemungkinan adalah melalui blokade kanal K+ sehingga memperpanjans fase depolarisas, kkarena pemberian Blacker proprafolol gagal menghamibatef&k inotopik INTL, Apakah INH sebagai obat gagal jantung dapat nal rf ae ee i yang mengalami ganggua kontraktilitas masih perlu pe “ih anja ang fase depolarisasi Scanned with CamScannerload 53, Menurunkan afer 08d a enenurunkan afterload tung Menurunkan beba? ion gage jantung Kongestif. Kadang Kaden Iangkah berkut pena un hanya dengan pemberian dosis ke ont darah pasien ee oat sangat memperbaiki gajala. etl menurunkan es sonvering enzyme (ACE)-inhibitors gitemukannya angiotensin U1 reseptor yang. ment eee terhadap sel jantung, maka konsep yang paling populer te tha protooncoge’ ; ACE-inhibitors, pada gagal jantung ialah bahwa obat. B0longan ng mekanis ngsung pada jantung dalam hal mencegah terjadinya remodel me ae erluasan Kerusakan miokard, Selain it, obat golongin ne dan Pa feck lainnya seperti: menurunkan after-load, menurunkan aktvig ina, menurnkan sekes alostron(ehinges meningkatan ein atrium), dan menurunkan sektresi vasopresin yang semuanya berguna untuy penderita gagal jantung kongestif Berbagai uji Klinik seperti The Veterans Administration Cooperaine vasodilator Heart Failure trial (V-HeFT 11), Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS), Study Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), Survival And Ventricular Enlargement (SAVE), Trandolapril Cardiae Evaluation (TRACE) dan Assessmen of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) telah membuktikan pemberian ACE-inhibitors pada gagal jantung kongestifjelas menurunkan mortalitas (usia harapan hidup). Penderita gagal jantung kongestif yang juga hipertensi adalah golongan penderita yang aman untuk menerima ACE-inhibitors. Biasanya pengobatan dimulai dengan ACE-inhibitors yang. short acting seperti kaptopril dosis rendah yaitu'3 kali 6,25:mg atau 12,5.mg per hari, aau enalapril 2 kali 2,5 mg per hari selama beberapa hari di bawah pengawasan kelat (first dose effects), kemudian dosis dinaikan, secara bertahap. Apabila tampsk perbaikan dan hemo-dinamik stabil, obat golongan short acting ini dapat diganti ke golongan yang long acting seperti lisinopril atau ramipril. Lisinopril adalah preparat ACE-Inhibitors yang long ‘acting sehinggt efeknya tethadap ventricular unloading berlangsung lebih lama dan konstan. Obst ini terbukti lebih efektif dalam menurunkan angka kematian dibandingkan kaptopril pada penderita gagal jantung yang diberi xameterol, Dosis lisinopril. untuk gag! jantung kongestif biasanya dimulai 5 mg/hari. Dosis dapat dikurangai bila terjadi penurunan tekanan darah, kemudian dinaikkan secara bertahap setiap 4 minggv- Ramipril dilaporkan dapat menghambat terjadinya hipertrofi_ ventrikel Kiri pada binatang percobaan yang dibuat coartatio, dan juga memiliki efek kardioprotektif. Efek antihipertrofi dari ramipril tidak ada hubungannya denga” cefeke antihipertensi. Hal ini telah dibuktikan pada Hypertrophie Cardiaque & Ramipril (HYCAR) study dimana pada pasien hipertensi yang men, jgeunakan 20 -196- LH) sls s | Scanned with CamScannerfurosemida Per hari, pemberian ra me on dosis tanpa efek antihipertens; 1 entrikel iti. mos ‘i il (Prexum®) diberi perindopril ( ) diberikan pada pasi 0 pasien PJK (studi EURO} sites 6tdi ADVANCE) dan strok (studi PROGRESS) semuanya men if ‘paiki hasil akhir termasuk Sagal jantung, a Pemberian ACE-inhibitors sebagai meroteran; em . , joterapi_ untuk gagal jantu esi biasanya tidak efektif. - Pengobatan gagal jantung Buceneneien Aoeihibiors selalu ie diberikan bersama diuretik (bukan dengan potassuim ing diuretic Karena Kombinasi kedua obat ini menyebabkan hiperkalemia) yal ini disebabkan Karena adanya ; mekanisme umpang balik (feed rome plasma dan aktivitas renin-angiotensin. ceanaete Kontraindikasi pemberian ACE-inhibitors antara lain: stenosis aorta, sensis a, Renal atau Carotis, anemia berat, gagal jantung yang disertai angina jaren restrictive atau hypertrophic cardiomyopathy, ibu hamil atau yang sedang renyusui, hipotensi, hipovolemia, hiponatremia dan hiperkalemia, Efek samping yang paling sering ialah batuk-batuk. Selain itu ACE- inhibitors dapat menimbulkan angioedema, gatal-gatal, hiperkalemia, anemia dan tilangnya rasa pengecap. imipril dengan dosis antihi ; ipertens| i (1,25 mg) keduanya menurunne ™®) enurunkan, indeks i 4. Angiotensin Receptor Blockers (ARB) ACE-inhibitors tidak mampu menghambat sebagian besar produksi Angiotensin IT, jadi dengan memblokade AT-1 reseptor, ARB diharapkan dapat menghambat sebagian besar efek negative dari sistem Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAA). Walaupun ARB diketahui tidak memiliki efek yang baik seperti ACE-inhibitors yaitu meningkatkan bradikinin, prostaglandin dan NO i jaringan jantung, pembuluh darah dan organ lain. Beberapa hasil uji klinik seperti Evaluation of Lorsartan in the Elderly (ELITE, 1997), The Valsartan in Heart Failure Trial (Val-HeFT), Study of Patients Intolerant of Converting | Exzyme Inhibitors (SPICE, 1999) dan Candesartan in Heart Failure asespeed Reduction in Morbidity and Mortality (CHARM, 2005) menunjulkan babs 08 | ‘pat diterima dengan baik oleh sebagian besar pasien gage! cat Sua a nber manfaat yang sama seperti ACE- inhibits, OT A nia dyjckan pada pasin gagal jantung yang Kontraindikas et Kombinasi antara ARB dan ACE-inhibitors jue? vet want ck sinergis dalam =mempengaruhi hhemodinamik, remo "eurohormon. © Direct renin inhibitor (Aliskiren®) baru. Aliskiren Observation Alien adalah obatantiipertsi ane an pada pasen per Failure Treatment (ALOFT) Study Tjanungemasi ACE nhibios a i i ‘etantung yan stabil dengan ob rea konsenrasiN terminal pro- , Penambahan aliskiren 1508 -197- Scanned with CamScannertu petanda gagal te Pet eee en rte i poe Aly B-type natriuretic Ps - rmenurunkan hipertrofi ventrikel kiri pada Alen juga dilaporkan mamp! trial (2007). ae Hypertop ALL cB) _ loch d. Caleium ca imerupakan vasodilator Kuat schinggy bine, ccB id el jantung grade IT yang tidak takikardi. CCR Ving Ym aiberikan pad Pin (Norvask®) dan nifedipin GIT (Adalat Oroggy’/ 8 acting et mempresipitasi refleks takikardi dan dilaporkan Ke ih baik a fang belum maupun yang sudah terjadi gangguan fungsi sistolik, ie pada kasus ‘ask amp dapat brian nifepin (10 mg) yang pening dx gg pasien rata setiap 8 jam. bat obat lain ‘Adrenoseptor-l blockers menyebabkan dilatasi vena dan arterj alg seca tors bermanfsat untuk penderita gagal jantung yang tonis vaskularnya tings Namun kekurangan obat golongan ini adalah menimbulkan hhipotens hei, sehingga menimbulkan refleks takikardi dan cepat terjadi takiflaksis, Mungkin karena efek ini Antihipertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heay Attack Trial (ALLHAT) melaporkan bahwa doxazosin meningkatkan moralias pada pasien hipertensi yang memiliki risiko tinggi gagal jantung, sehinggs adrenoseptor-al blockers saat ini tidak dianjurkan pada pasien gagal jantung, 6.5.1.4. Mencegah remodeling Obat yang memiliki efek mencegah remiodelig seperti ACE-inhibitors dan ARB bermanfaat menghambat progresivitas gagal jatitung. Namuin dosis yang diberikan harus maksimal. Sebenarnya hampir semua obat antihipertensi memiliki cefek mencegah remodeling termasuk CCB, f-blocker dan diuretik. 6.5.1.5. Memperbaiki metabolisme energi miokard Telah diuraikan di atas bahwa patogenesis disfungsi miokard terutama disebabkan karena kekurangan produksi energi atau ATP. D-ribose merupakan satu-satunya Komponen yang dapat mengisi_ulang cadangan energi. Co- enzyme Q10 (Co-Q10) menangkap elektron yang keluar dari siklus Krebs dan ‘menghantarkannya ke sitokrom dalam rantai transportasi, elektron. L-carnitine berfungsi mengangkut asam lemak ke dalam mitokondria. Mg‘ merupakan kation yang terdapat di dalam ATP yang berperan dalam berbagai metabolisme. Denga demikian D-ribose, L-carnitine, Co-Q10 dan Mg" merupakan empat bahan yang sangat dibutuhkan untuk memperbaiki metabolisme energi dan menyuplai Keburuhan energi secara maksimal pada miokard. Pada pasien gagal jantung kkongestif yang selalu diikuti gangguan penyerapan nutrisi oleh usus, atau pad® usia Janjut yang selalu disertai berbagai penyakit kronis dan malnutrisi, maka 198 - a i Scanned with CamScanner"ee engfokuskan pada memacu kontrakti}i *¢0-Q10 : Co-Q10 di dalam se}. qi 7 berbagai vitami i copia iipnta oleh berbagai vitamin, dan - enn 3-hy droxy-3-methyigiuen (trace element). Produksi Co-Q10 don Jal Ne feaatase), enzim ini juga yang ieee A reductase (HMG-CoA genkan pemberian Oba ani-kolestera sain inten oe Denes mencegah penyakit kardiovaskular adal: i jung danjukan 200-600 mean Efek canst scmeanunkceeal ‘Namun penggunaan jangka panjeng ee ee te substan ini sangat jarang. ~ L-carnitine : L-carnitine dibentuk dari lysine dan methionine dibantu oleh berbagai vitamin. Substan ini memiliki fungsi penting dalam mengatur Pembentukan energi (ATP) Karena membawa asam lemak masuk kedalam mitokondria untuk proses B-oxidation. Selain itu L-camitine juga membersihkan beberapa bahan toksik yang dapat mengganggu metabolisme sel seperti asam Jaktat dan ammonia di dalam jaringan. ~ D-ribose : Organ tubuh seperti hati, jantung, otak, jaringan lemakmampumembuat D-tibose dari glucosa melalui jalur pentosa fosfat hanya untuk kebutuhan organ itu sendiri, yaitu dalam pembentukan materi genetik (DNA dan RNA), sistesis berbagai vitamin, hormon, asam lemak dan berbagai enzim yang penting dalam mempertahankan fungsi sel. Proses pembuatan D-ribose berjalan lambat dan Jama juga rate limiting. Apabila terjadi suplai oksigen berkurang misalnya pada penyalkitjantung iskemik atau gagal jantung, produksi Dvibose di organ tersebut menurin secara Gtastik sehingga terjadi gangguan metabolisme termasuk pentitunan produksi ‘energi. Dalam kondisi ini, pemberian D-ribose eksogen akan memotong jelur pentosa fosfat untuk mempercepat sintesis purin nukleotida, hhormon steroid dan asam lemak seria meningkatkan produksi energi, speberapapeeltian telah membuktikan pemberian D-ibose memperbaki jtas latihan pada pasien PJK, dan meningkatkan fungsi diastolik pada sit Kaper gagal jantung. Dosis yang dianjurkan adalah 5-15 gr/hari tergantung jenis pasien & penyakit 199 - a Scanned with CamScannerCofactor yeNe ee © a Derb; - akan CO™™ i ostnoientali Rai by = Magnesium : MB Sil 300 jenis reaksi eerie membutuh . i imetabolisme, Kurane energi, sintesis protein, Konduksi sarap, Me’ dalam proses pem ane membantu enzim adenylate cyclase men hormon, dan wr Uae idian mengaktifkan protbinicinase untuk ko; . iy cyclic AMP yan ena terkandung banyak di eines sayur mays Ne jantung- dle -bijian. Akan tetapi beberapa kondisi dapat Menu buahan dan DU jarah misalhya pada lansia (terutama Wanita), Peyen + di dalam i i jumish Mer cemas peningkatan Kortisol di dalam derah, i Kron da Zop berlebihan (meningkatkan ekskresi Mg" di dalam rm ee ang menggunakan H-2 reseptor antagonis seperti tagemet dan antag i nia rengonbat absorpsi ME). 65:16. Intervensi Khusus «Implantable Cardioverter Defibrillators (ICD) Pasien gagel jantung kronis yang simptomatis’ memilikinsden may mendadak yang tinggi akibat ventricular tachycardia (VT). The Second Muticentre Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) dat The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) melaporkan pemasangan IC) menurunkan mortalitas pasa pasieni gagal jantung stadium D. b. Biventricular Pacing (resynchronization) Therapy Pasien gagal jantung dengan gagguan fungsi sistolik berat (EF < 30%) memiliki konduksi ventrikular yang abnormal (durasi QRS kompleks > 120 ms), hal ini menyebabkan dissinkronissasi Kontraksi miokard sehingga fungsi pompa jantung tidak efisien. The Comparison of Medical Therapy, Resynchronization, and Defibrillation Therapies in Heart Failure (COMPANION) trial dan The Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) trial melaporkan seteleh pengobatan farmakologi yang optimal, pemasangan Biventricular Pacing dengan atau tanpa ICD menurunkan angka kematian. ¢. Revaskularisasi melalui PTCA atau cABG’s PJK masih merupakan penyebab utama gagal jantung. Apabila pada angiografi koroner ditemu lesi yang cocok, maka PTCA atau cABG’s, akan mem perbaiki symptom dan menghambat progresifitas. Beberapa senter melaporkan bahwa cABO’s lebih ungul dibandingkan PTCA karena operasi bypass membeti Tevaskularisasi yang lebih sempurna, 4. Lain lain: Transplantasi jantung, Cardiomyoplasty dan Ventricular Reduction Surgery semuanya, merupakan prosedur operas, jantung untuk -memperbaik Prognosis pasien gagal jantung stadium D, namun prosedur tersebut di atas masih memiliki risiko tinggi dan harganya mahal. ~ 200 - Mb 44s Scanned with CamScanner4, Kasus Akut indakan umum untuk gagal jantung kongestif akut j ‘ ingkan pada posisi setengah duduk, dan diberi oksigen, oie Penderita ipeika pada penderita gagal jantung kongestif akut, karena T Sécara rutin ; hampi asi mengeluh sesak napas. Oksigen konsentrasi tinggi mnie, semua at penderita yang PO, kurang dari 70%, atau terdapat tanda-tanda clone ru yang barat ‘ posi sagat tidak tea. KPSAEOBEA mukosa jaringan paru, pemberian oksigen sebaikny® disertai uap air. Pada pemberian oksigen konsentrasi sangat ti 60-100%), maka setiap 5 jam harus dihentikan beberapa menit untuk a on feeoanan oksigen. Tanda-tanda keracunan oksigenanfra lan: prassan eet ausea, vomitus, batuk-batuk, perasaan terbakar di daerah ea dat a : tend serebral seperti Konvulsi, nena Keberhasilan penanggulangan gagaljantung kongestifakut sangattergantung dari ketepatan memonitor fungsi kardiovaskuler melalui. perubahan-perubahan temodinamik, karena hal ini merupakan petunjuk dalam pemberian obat-obat untuk snemperbaiki fungsi jantung secara optimal. Perubahan-perubahan hemodimnamik dapat dimonitor dengan menggunakan metoda noninvasif atau invasif. Metoda noninvasif seperti pengukuran tekanan darah dengan tensimeter, peshitungan ejection fraction ventrikel:kiti dengan ECHO-kardiografi, dan penentuan tekanan vena sentralis dengan mengukur tingginya desakan v.jugularis interna mudah dilakukan dan dapat diterima oleh pihak penderita, Namun hasilnya tidak selalu adekuat sehirigga pemetiksaan-pemeriksaan ini dilakukan biasanya untuk penderita gagal jantung kronis. ‘Untuk gagal jantung kongestif akut dimana memerluken pengobatan segers dan epat, maka monitoring fungsi kardiovaskular sebaiknya dilukan ¢engsn mnetode invasif seperti pemasangan Kateter vena sental atu kateter Swan-Ganz Dengan Kateter Swan-Ganz, dokter dapat memperolsh pulmonary capillary wedge pressure (PCWP, nilai normal adalah 4-12 mmHg), left ventricle end-diastolic pressure (LNEDP, nilai normal adalah 15-18 rmmfig),tekanan vena sentralis (nilai normal adalah O-7 mm), dan curs EE eh boat . Apabila. dalam pengukuran ditemukan LVEDP atau lebit lari 0 mmiig, maka'tanpa ragu ragu petderita dapat segera diberikan venodilator ok bh gemid atau nitrat secara intravena, Pada gagal jantung kiri yang * dimana LVEDP atau PCWP lebih besa dari 25 mmHg, pemberian a ini jjator walaupun dapat menurunkan LVEDP dan PCW, namun alin akan venodil ‘akan curah jantung. Pada eadaan demikian, pemberian obat yang mec aneri seperti narium nitroprusid merupakan ar ij efek dilatasi vena dan enilits iat inkan’pretoad sehingge memperbaiki gejala- nem utarria, Dilatasi vena menu pilihan ~ 201 - wh Scanned with CamScannerjlatasi arteri menurunkan after, kan run — gojala edema paru, A iri untuk trkonnisishingsamerng “ meringankanbeban vent bat ae in 2 : in itu, pemberian take 7 jantung. sels Ge x hatasi sindrom gagal jantung : juga penting dalam © A rosemid (Lasix®. Farsi a. Fut 1973, Dikshit dkk melaporkan bahwa pada Pender fIMA, pernberian furosemid (0,51 me/kgbb) akan entra jantung kit pan pressure dalam waktu 5-15 menit, Efek ini Aisebaty, left vente id memiliki efek venodilatasi langsung sebelum efek diuresig karen forte nik pemberian fitbsemid (LV) dengan dosis aval 4p salt perlahan-lahan (1-2 menit) jelas meringankan Sejala edema fe ea ssl jntng abla pemberian firosemid Yang pertama tidak mengey tando-tanda diuresis, maka 2 jam kemudian dapat diulangi lagi den sama atau ditingkatkan, : Pada keadaan dimana pemberian furosemid (LV.) secara intermiten tidak memberi efek diuresis yang optimal, dapat diganti dengan infus secara kontiny (2-3 mg/jam) selama beberapa hati, i ontraindikasi pemberian furosemidialah anuri dan oliguri (obstruks Post tena), azotemi, sirosis hepatis, dehidrasi yang disertai hiponattemia, metabolik alkalosis atau hipokalemia, Furosemid meningkatkan ekskresi natrium, kalium dan Klorida, make Pemberian jangka lama membutuhkan suplemen kalium, b. Nitrat Nitrat (L.V.) sangat efektif dal akut yang disebabkan karena infark Venodilatasi sehingea menurunk: bab PIK (Bab 4.3.1 Kontraindikasi pemberian nitrat ialah hipotensi, syok hipovolemik, dan tamponade jantung, ©. Morfin, Pada gagal jantung kongestif akut;apabila pemberian furosemid dan nitrat belum berhasil_meredakan gejala, maka pemberien ™orfin sulfat ([.V.) dengan dosis 2.5-5 mg merupakan pilihan, Morfin selain menyebabkan venodilatasi, jug ‘menurunkan tekanan kapiler pulmonalis, serta yang lebih penting dari obat ini adalah menghilangkan atau mengurangi kecemasan yang hampir selalu menyertai Penderita gagal jantung kongestif akut. Pada ta dos ay lam menanggulangi gagal jantung kongesif miokard. Pada dosis kecil,nitrat menyebabkan ‘an preload. Sifat sifat nitrat dapat dilihat pada pada penderita. yang hipersensitf, + Peninggian tekanan intrakranial, perikarditiskonstrikif 65.2.2. Meningkatkan kontraksi jantung dengan. obat-oba donee t inotropik. (pada eadaan curah jantung rendah dan disfungsisistolik) -202- Scanned with CamScanner-gaksin Om gl sangat bermanfeat untuk gagal Jantung kongesti¢ ki eh leh fibrilas atfien Tespon cepat dan yang telah terjadi ‘ascii i Spetum pemberan digoksin, obat obat: yang Menurunkan pre-load Seperti ie jon at itravenOoUS pans Pertama dibetikan. ACE-inhibitor atau Vishay gjerkan apabila TD meningkat, : Dosis moat (loading dose) untuk digoksin (LV) adalah sp 6 jam (doss tte tidak melebihi 1.5 mp/hai sarpai tampak tanda-tanda aikan, kemudian dilanjutkan dosis pemeliharaan Seperti yang diuraikan di peal jantung Kronis. Sedian digoksin (LV,) adalah 1 mg/ml (ampul)! Di iti centet RS Dr Wahidin (Makassar) biasanya 1 ain e kemudian diberikan setengah dosis (0,5 mg) 12 up/KgBB , digoksin dapat theripresipitasi iskeniia lebih lanju bahkan sampai terjadinya takikardia ventikular yang membahayakan, Judi, apabila digoksin merupakan indikasi pada penderita gagal jantung akibat infark miokard, maka pemberiannya baru dimulai setelah 24 jam serangan infark miokard, dan dosis yang diberikan hanya 3/4 dati dosis scharisnya. 652.3. Mengurangi afterload (pada keadaan tekanan darah tinggi dan disfungsi sistolik).. Telah dibuktikan bahwa dengan menurunkan tekanan’darah sekitar’10- 20 mmHg. melalui pemberian vasodilator akan mengurangi after-load, sehingga ‘erjadi peningkatan stroke volume. Namun:efek positif ini hanya tampak pada Penderita yang memiliki yolume ventrikel kiri yang besar. Indikasi pemberian vasodilator jalah tekanan darah sistolik di atas 100 mmHg. Berbagai vasodilator yang tersedia antara lain Natrium, itroprusi, ACE- inhibitors, ARB dan pada keadaan khusus CCB golongan dihidropiridin. 6.6. SYOK KARDIOGENIK fiogenil i dengan TD sistolik < dari 100 Pada syok kardiogenik (gagal jantung berat is 00 ‘mmig), permberian furosemid' dan nitrat data Kontraindiiasi, Dalam kondist ene maka obat pilihan adalah inotropik per intravenous yaitu dobutamin iia ‘yang mampu meningkatkan cardiac output. Perlu difekankan disini wana eda” obst ini adalah syok kardiogenik dan’ bukat pda pasien—, hipotensi- ~ 203 ~ Scanned with CamScannerA. Dobutamin: Dobutamin adalah ik . . ‘merupakan oA rmiokard (Farmakologi dobutamin ji Kardiogenik aki «n hidroklorida diberikan secara infus (dilarutkan dal ah h Ratt dengan dosis 2,5-5 ug/KgBB/menit Meningkatkan “ton 5H aa ae nan PCWP. Apel dosie dobar Sudah mencapg index dan eat jum terjadi perbaikan hemodinamik, maka sebaiknya kong ae ee cine ralal dois 3.§ wo/KeBiererht ee ditingkatkan samp Pare ee penbetia debugenis 5 ugKeBB/menit ha a ini terjadi penurunkan tahanan sistemik yang dapat Menyetaig refleks takikardi yang memperburuk Prognosis, Karena dobutamin adalah simpatomimetik automatisasi dan kecepatan konduksi, Maka kontra: ii pada penderita hypertrophic obstructive. cardiomy, atrium respon cepat, hipertensi dan ibu hamil, derivat isoprenalin (agonis adrenose, tor priortas pertama untuk diberikan nada tn ne 4 ihat Baba Pai § Tus hati-hati fwd Sehingga mening indikasi Denbei a ‘pathy (HOCM), fibrilas b. Dopamin : Infus dopamin dosis rendah (2-5 ug/KgBB/menit)- hanya’ ‘ssepior depamin (DA) dt ginjal meningkatkan diuresis, dsis KeBB/menit) merangsang_adrenosepto k Kardiogenile akibat infark:miokard aku, arena efels diuresis pada dosis ini memurunkan preload, ‘menurunkan wall stress;memperbaii Perfusi tiokard yang akhimya meningkatkén, kontraktilitas miokatd. Dosis dopamin sebaiknya tidak > 5 up/KeBB/menit Apabila pada dosis ii belum ferjadi perbaikan, mika diahjurkan kombinas! bersama dobutamin, Pemberan dopamin dosis rendah selama 2-3 hari biasanya cukup aman dengan ketentuan bahwe enue drt yang beet tap ade, dan penderia tidak bere dla eat tanda-tanda gangren, Di dalam Klinik, infus dopamin sering dilakukan bersamaan dobutamin. Karena dopamin sangat.irtatif, maka. infus. do amin harus dilakukan melalui central line, - 204. wa tt call Scanned with CamScanner1 GAGAL JANTUNG dengan FUNGSI SISTOLIK NORM, oe gastoli) AL stung Tidak semua gagal jantung disebabkan oleh gang, jokard. Studi epidemiologi menemukan bahwa gagal jant fangs sistolik (normal ejection fraction) meningkat seajar dengan pertamba iia danertama ditemukan pada wanit (gagaljantung akibatpangeuan fone golikterutama ditemukan pada laki laki). Mortalitas dari gapal jantun rs ini sama seperti gagal jantung dengan penurunan ejection fraction. eas eg penyebab Kematian biasanya adalah nonkardiovaskuler 2 Gejala pasien gagal jantung dengan fungsi sistolik normal sama seperti yang gangguan fungsi sistolik yaitu penurunan kapasita latihan, aktivasi neurohormon dan penurunan Kualitas hidup. Beberapa mekanisme yang bertanggung pada gagal jantung dengan fungsi sistolik normal adalah perubahan geometrik jantung akibat peningkatan matriks ekstraselular, dan gangguan relaksasi miofilamen yang mana penurunan produksi ATP merupakan salah satu penyebab. Pengobatan spesifik terhadap gagal jantung dengan fungsi sistolik normal belum ada. digoksin, ACE-nhibitors, ARB dan B-blockers semuanya belum memberi manfaat yang jelas. Berhubung proses relaksasi miokard merupakan proses aktif yang membutuhkan energi, sedangkan pada gagal jantung dengan fungsi sistolik normal ditemukan penurunan produksi ATP, maka pemberian kombinasi D-tibose, L-carnitine dan Co enzyme Q10 dilaporkan memperbaiki out come. uan kontraktiltas Mung tanpa gangsuan 6.8. GAGAL JANTUNG KANAN yang disertai HIPERTENSI PULMONAL Tekanan arteri pulmonalis adalah kurang lebih sama dengan tekanan ‘ventrikel atau atrium Kanan yaitu < 20 mmHg. Apabila tekanan arteri pulmonalis melebihi 25 mmHg pada waktu istirahat, atau melebihi 30 mmHg pada waktu lah raga, maka keadaan ini disebut Hipertensi Pulmonal (HP). THP dibagi menjadi dua yaitw HP primer (HPP) dan HP sekunder, HPP atau idiopatik atau familial adalah HP yang penyebabnya tidak diketahui. Sedangkan HP sekundet adalah HP yang berhubungan dengan: a: Gagal jantung kiri yang penyebabnya sudah diuraikan di atas. b. Penyakit part kronis. ¢. Penyakit tromboemboli. 4, Reaksi toksin atau obat-obatan. ¢, Kompresi dari tumor. ‘Yang akan dibiearaka di bawab ini adalah HP primer (HPP) dan HPakibat penyakit jantung bawaan seperti ‘ASD dan VSD. wa 4 -205- he /| Scanned with CamScannertanda . 6.8.1. Gejaln dan nate adalah sesak dan fatigue, kadan a, Gejala Ea atau sinkope. Tanda tanda yang diem angina, distensi al ir seperti pada sagal jantung kongesti¢ ling ha ey pemeriksaan fs renget bising sistolik dari regurgitas; Katy? Yeiy ; f fl mech tig intung k i jepatomegali, ascites day oC ali tekaanv.juguars, hepatomeg, net Pretibiay a per ; me adanyg ronki par ditemukan pada pemetiksaan penunjang mr Tanda tan enukan adalah P-Pulmonalis den a & Gantereionbang R di VI dan V2 yang tinggi thipertrof vey ty vais aks ke kanan, kana b. Chest X-ray menunjukkan adanya Pembesaran atrium dan Ventrike} anay ¢, Transthoracic Doppler-Echo memperlihatkan adanya regurgitay |” trikuspid, kemudian dengan menghitung Systolic Regurgitant Tricuspiq ” Velocity secara computer dapat mengestimasi tekanan arteri m Pulmonais Pemeriksaan fungsi paru dan gas dara fikasi apakah ada penyakit paru parenhim? Penanggulangan HPP adalah: pemberian O,, obat-obatan Seperti ang, koagulan, prostasiklin analog, endotelin reseptor antagonis dan Sfosfodiesterse inhibitor, pada keadaan tertenta dapat diberikan diuretik atau digoksin ya h arteri penting untuk Mengde, CCB golongan dihidropiridin do% odilatasi pada a, pulmonalis, Beber#P* m% Scanned with CamScannerneltian secara empirik menunjukkan bahwa Nifedins anfaat diberikan pada pasien HPP. Namun untui ipin dan, diliazem rut fed i zi ikme MM ulmonalis membutuhkan dosis besar yang dat Wkt8teanan ek samping. Dosis nifedipin yang dianjurkan Adalah osainbtkay dan dosis diltiazem adalah 240-720 me/hari, 40 prostasiklin analog : i x Epoprostenol tersedia dalam bubuk kerin, parenteral (LV). Karena obat ini memiliki half-life yang pendek (3-5 menit) sehingga pemberiannya harus Secara kontinyu dan den; ‘ infuse set yang khusus. Dosis awal berki fi al sar antara 10-15 ‘ kemudian dinaikkan perlahan-lahan, Efe! ngKg/min : i samping dilaporkan anta lain: flushing, nyeri di dagu, tulang belakan 1p Or ra smal, berak berak dan sakit kepala, i KkrAsing peru, B. Beraprost (Domer®) adalah prostasiklin analog yang diberikan secara oral. Obat ini memiliki sifat sangat vasoselektif di a, pulmonalis dibandingkan dengan di vaskular sistemik schingga diindikasikan untuk HPP. Pemberian beraprost selama tiga tahun dilaporkan terjadi peningkatan ketahanan hidup pasien pasien-HPP. Studi lain menunjukkan bahwa pemberian belaprost dalam jangka waktu 1-2 minggu sudah terjadi peningkatan.kelas NYHA dan memperbaiki hemodinamik pasien, dalam hal ini penurunan tekanan a, pulmonalis, peningkatan curah jantung dan, penurunan arteri rata-rata, Selain digunakan untuk, HPP, obat, ini juga digunakan, pada, peripheral obstruction diseases seperti ulcus diabetic, nyeri dan perasaan dingin di extremitas, Dosis belaprost untuk HPP adalah 3x 20 ug. Dosis mal adalah 180 ug/hari c soa all prostasiklin analog yang dapat diberikan per et dan inhalasi. Pemberian iloprost® inhalasimampa menurunkan ry is 10-20% dan meningkatkan cardiac output sehingga a. Pula sta! Savane skal efek atin hanya bertahan kuang ne: rier sini hharus diberikan 6-12 kali schar. Mghhari, 1g yang diberikan secara : antagonis : 4. Endoteh eRe bat endotelin reseptor (ET, dan ET), Pemberian Boesen i semakin. ditingkatkan js 62,5 mg dengan dosis yang pads Vocost al “dan hemodinamik pasien HPP: Sasi. i bat paepeenrintey ing lain seperti anemia i sik. Efek sampi ini hepatoto) piasanya Fingan _gostodiesterase inh aire a jaringan vaskulaisasi para. Laas: 5 ditemukan pa‘ A 5 fottobionione. ec ‘posfodesterase meningkat pada pasien kspresi gen dan OT pesifik’ menghambat enzim int sehingga HPP. sildenafil rset yang memiliki efek vasodilatasi dan kano renin ) -207- aie Scanned with CamScannerscular paru. Beberapa stug va Ste 5 lap j otot POs img, 3 kali sehari memperbaiki hemog hey in, antiproliferss ‘ani bern Siders soda pasien HPP, ddan kapasitas lat seca ang 110.6. Lain Ist ik ES seperti cies dan eden sn, J Diuretik: iki gia han hati hati karena hal ini dapat men A Nan ee a kanan ke jantung kir schingza men . jan aah AA Gelain itu pemberian diuretic Yang ama aac output. ngguan eleKtrolit. Belum ada Suatu Ui King ‘a rented uretik jenis apa yang paling baik tnt pp ant cberaa studi melaporkan bahwa Pemberian di, Digoksin: k meningkatkan kontraktilitas miokard dan menin 7 janeka ott da HPP, namun follow-up jangka panjang he cardiac. outpu ies Digoksin mungkin bermanfiat pada pacies ™ pemah dilaporkan. Dig ain yang mengalami atrial fibrilasi. 69. OBAT BARU untuk GAGAL JANTUNG 69.1. Natriuretic peptides Carparitide adalah recombinant human atrial natriuretic peptide danuaig adalah human recombinat urodilatin, suatu peptide Yang terdapat di urine, ax) penelitian menunjukkan bahwa pemberian obat obat ini meningkatkan care output, menurunkan pulmonary capillary wedge presstire dan Tesistensi vaskular sistemik, serta menurunkan Nt pro-BNP pada pasien gagal jantang. 6.9.2, Antagonis vasopresin Vasopresin mening! atkan resistensi vaskular, meningkatkan agregsi platelet, ‘merangsang pertumbuhan miosit dan menyebabkan retensi cairan pa Pasien gagal jantung, Den iki conivaptan® (1.V.), bermanfaat pada pas Penelitian dari obat obat tersebut dia tas belum menggembirakan, 6.9.3, Istaroxime 'staroxime adalah substan bukan golongen digitalis namun memiik MenghambatNa‘/K*, 694, Lain tain Cardiac myosin. nl ini, mesin activators dan antagonis adenosin masih dalam fase ~ 208 - Scanned with CamScanner