KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LOMBOK BARAT

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA GAPUK
Jl. TGH. Muh. Saleh Gapuk Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat Kode Pos. 83363

PENGUMUMAN
NOMOR : 001/I/PPS/GPK/2023

TENTANG PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUKTAHIRAN DATA PEMILIH

(PANTARLIH)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Petugas Pemuktahiran Data Pemilih (Pantarlih) Desa

Gapuk, Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Gapuk mengundang warga Desa Gapuk
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemuktahiran
Data Pemilih (Pantarlih) pada Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut :

Persyaratan Petugas Pemuktahiran Data Pemilih (Pantarlih):

a. Warga negara Indonesia

b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Berdomisili dalam wilayah Desa Gapuk
d. Mampu secara jasmani dan rohani;
e. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
f. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan tindak pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
g. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
h. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau
pemilihan pada penyelenggaraan pemilu dan pemilihan paling singkat 5 (lima)
tahun.

Kelengkapan dokumen persyaratan :

a. Surat Pendaftaran sebagai calon Pantarlih

b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang masih berlaku
c. Foto copy Ijazah SMA/ sederajat atau Ijazah terakhir
d. Surat pernyataan yang dilengkapi dengan meterai 10.000.
e. Daftar riwayat hidup dilengkapi pas foto berwarna ukuran 4x6.
f. Surat keterangan sehat dari Puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang disertai hasil
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol.

Dokumen Tambahan:

a. Surat keterangan Partai Politik bagi calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota
partai politik paling singkat 5 (lima) tahun;
b. Surat pernyataan bermatrai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas
calon pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.

Surat pendaftaran dan kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada Sekretariat

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Gapuk sejak tanggal 26 Januari 2023 sampai
dengan tanggal 31 Januari 2023 pukul 16.00 Wita.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

Gapuk, 26 Januari 2023 Ketua Panitia

Pemungutan Suara

Dian Rizki, S.Mat.

 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK BARAT
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA GAPUK
Jl. TGH. Muh. Saleh Gapuk Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat Kode Pos. 83363

JADWAL DAN TAHAPAN PEMBENTUKAN PETUGAS

PEMUKTAHIRAN DATA (PANTARLIH)
DESA GAPUK

NO TAHAPAN SELEKSI AWAL AKHIR

Pengumuman Pendaftaran Calon

1. 26 Januari 2023 28 Januari 2023
Pantarlih
Penerimaan Pendaftaran Calon
2. 26 Januari 2023 31 Januari 2023
Pantarlih
Penelitian administrasi calon
3. 27 Januari 2023 2 Februari 2023
pantarlih
Pengumuman hasil seleksi calon
4. 3 Februari 2023 5 Februari 2023
pantarlih
Penetapan nama hasil seleksi
5. 5 februari 2023 5 Februari 2023
pantarlih
6. Pelantikan pantarlih 6 Februari 2023 6 Februari 2023

Gapuk, 26 Januari 2023 Ketua Panitia

Pemungutan Suara

Dian Rizki, S.Mat.

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH DESA GAPUK UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Gapuk berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Partarlih PPS Desa Gapuk Nomor 001/I/PPS/GPK/2023
tanggal 26 Januari 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota.

........................................,...........Januari 2023

Pendaftar,

..........................................................

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai
 SURAT PERNYATAAN

CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Desa Gapuk :

1. tidak menjadi anggota partai politik.

2. sehat secara rohani.
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir.
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa Gapuk.

........................................ ,.........Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

..........................................................

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN LOMBOK BARAT Foto 4x6

KECAMATAN GERUNG
DESA GAPUK

1. Nama : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………../..............Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………………..
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD
:………………………….. …………-……….. Tahun
b. SMP
:………………………….. …………-……….. Tahun
c. SMA/SMK
:………………………….. …………-……….. Tahun
d. Diploma
:………………………….. ………....-……….. Tahun
e. Sarjana
:………………………….. ………....-……….. Tahun
f. Megister
:………………………….. ………....-……….. Tahun
g. Doktor
:………………………….. …………-……….. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan :..........................................................................Tahun
b. Non Kepemiluan :..........................................................................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan :..........................................................................Tahun
b. Non Kepemiluan :..........................................................................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
………………………………………. ……………………………. …………-……….. Tahun
………………………………………. ……………………………. …………-……….. Tahun
………………………………………. ……………………………. …………-……….. Tahun
………………………………………. ……………………………. …………-……….. Tahun
………………………………………. ……………………………. …………-……….. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti syarat
calon anggota Pantarlih.
…………………………..,……………………………20

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………….)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pencantuman nama dan identitas saya sebagai
anggota Partai................................................................adalah tanpa sepengetahuan
saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih untuk Pemilu Tahun 2024
pada Desa Gapuk.

........................................ ,.........Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

..........................................................