DOC kirim lang ke email megacall@bankmega.com ‘Surat Pernyataan Pemegang Kartu (Cardholder Affidavit) sam di banwan We), the undersigned aye yang bertanda TIC L] 1 costvetarahotaer No. [7 C4 CT wivCardholder Name . Saya memparmasaiahkan transaksl pavtkul ini seperti yang tercanlum dalam fembar taginan termi: 1m disputing the following charge/s that havo been bilfed fo my billing statement attached he Tel Transact Nama hterchant KotwNegara Jumtan ( Rp. ) Tansaction Date Merchant Namie Gity/Country Amount (1OR) \ya wenipermasalahkan Wransaksi tersebut di alas beedasarkan Lum disputing those chargo/s on tie basis that Fish perish meiakukain transaksi tersebuiNever made the transaction mentioned above Transeas feng haya satu kal (erlampir copy sales drat} Only made ono transaction at the Merchant (enclosed is copy of my salos draft) Tranisaksi senarusnya terjadt sebosar Ro. ft Only made tie transaction of Rp = O) Transaasi talan diontalkan oleh Mecchant (lslampir copy pembatslan’vaid sales draft) Transaction has bean eancellea by Morchant (anciosad is copy of void transaction) Fransaisi tela cibayar dengan tunaikarty kredit bank lan (terlampr bukts pembayaran}! Have paid by cashiwita other credit card {enclosed is my proof of payment) ©) Tidsk menenma barang atau jasa yang tela ipesan Ihave not received the morchandise or sorvico that his been ordered ) LarlarvOnners 2 Saya menyalaksn pana karlu Kredit lersebul i atas berada di fangan saye setiap Saat (tertampir foto copy kart wredit akcoakk aan KTP) Hdectare that the Said card was in my possession at a 10) Jitime (enclosed copy of my credit card No, and 2 copy of lawiOthers_— — ‘Mohon kirim lang doc di lengkapi dengan ; - Fotocopy KTP - Fotocopy Kartu Kredit aniegang Kavku/Cardhalder + Pormononan sanggab transaks' dialukan paling larnbat 30 han sejak jransaksi dicetak pada iembar tagihan. 2 Saya borsedia dikenakan copy Salas draft fee sebesar Rp.0.000,-transaksi, apabila selelah proses penyelidikan tordubli cahwa transekst tersebul dlakukan dengan mengganakan kartu kredil 54a, 5 oubila apotiukan, saya Bersedia menambanksn’melengkopi dokunien yang dpertukan maksimat dalam 3 tan kerja 1k pinak Bark Moge mengkonbrmasikan kepada say,