DEWAN KEMAKMURAN MASJID

MASJID BAITUS SHIDDIQ

Cluster Alamanda, Grand Depok City
RT 02 RW 09, Kelurahan Kalimulya, Kecamatan Cilodong, Kota Depok

Nomor : S-01/Ekt/DKM-BS/GDC/II/2022 Depok, 24 Februari 2022

Lampiran : 5 berkas
Perihal : Permohonan Surat Ijin

Kepada
Yth. Bapak Walikota Depok
Up. Bapak Fadli Bagian Aset
Jl. Margonda Raya No. 54
di –
Kota Depok

Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat,

Segala puji hanya milik Allah subhanahu wa ta’ala, Rabb semesta alam. Shalawat dan salam semoga
tercurah kepada Rasulullah shalallahu’alaihi wa sallam, beserta sahabatnya, ahli warisnya, dan para
pengikutnya yang setia sampai hari akhir nanti.

Sehubungan dengan adanya Peraturan Menteri Agama Nomor 394 Tahun 2004 bahwa setiap
Masjid/Musholla perlu memperoleh Surat Keterangan Terdaftar, oleh sebab itu saat ini kami Masjid
Baitus Shiddiq yang beralamat di Perumahan Grand Depok City Cluster Alamanda RT 02 RW 09
Kelurahan Kalimulya Kecamatan Cilodong Kota Depok sedang berupaya mengajukan permohonan
Surat Keterangan Terdaftar kepada Kantor Kementerian Agama Kota Depok.

Adapun salah satu syarat pengajuan permohonan Surat Keterangan Terdaftar adalah memiliki Surat Ijin
Penggunaan Sarana Perumahan dan Permukiman Yang Dimiliki Dan/Atau Dikuasai Pemerintah Kota
Depok Untuk Peribadatan dan Pelayanan Umum. Berkaitan dengan hal tersebut, kami bermaksud
mengajukan surat permohonan ini agar kiranya dapat diterbitkan surat ijin sebagaimana kami
sampaikan diatas. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan beberapa dokumen
pendukung antara lain :

1. Surat persetujuan warga beserta lampiran tandatangan dan KTP untuk pendirian lahan dan
bangunan berupa masjid sebagai sarana peribadatan
2. Surat penyerahan lahan peruntukkan masjid/musholla dari pihak GDC ke warga
3. Site plan masjid/musholla dari pihak GDC
4. Surat penyerahan lahan dari pihak GDC ke Pemerintah Kota Depok
5. Foto gambar masjid

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan kerjasamanya, kami
ucapkan Jazzakumullahu khairon. Semoga niat baik kita dalam mensyi’arkan agama Islam ini
mendapatkan pahala dari Allah Subhanahu Wa Ta’ala.

Billahit-taufik wal hidayah, Wassalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh

1
 DEWAN KEMAKMURAN MASJID
MASJID BAITUS SHIDDIQ
Cluster Alamanda, Grand Depok City
RT 02 RW 09, Kelurahan Kalimulya, Kecamatan Cilodong, Kota Depok

Hormat Kami,

H. Untung Dzulkarnaen Imam Suherman

Ketua DKM Sekretaris

Mengetahui,

Budi Satriawibawa Rahmat Hidayat

Ketua RW 09 Ketua RT 01

Prabowo Wicaksono Setiawan

Ketua RT 02 Ketua RT 03

Tembusan:
1. Ketua RW 09 Cluster Alamanda GDC
2. Ketua RT 01
3. Ketua RT 02
4. Ketua RT 03
5. Ketua Forum Silaturahmi (FORSIL) GDC
6. Arsip
2