SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmansyah
Alamat : Jl.usman Sidik Gg.Ikrok Dsn.17
Tempat/Tgl lahir : B.Khalipah,19-10-1999
Nik : 1207261910990010
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa benar ibu kandung saya bernama : Mila Sari,Jenis kelamin : perempuan telah meninggal
dunia pada hari Rabu 25 Januari 2023. Adapun almarhumah ibu saya meninggal dunia di rumah
yang beralamat di jalan Usman sidik Gq.ikrok Dsn.17 dikarenakan sakit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya semoga dapat digunakan
sebaimana semestinya.

Medan, januari 2023

Kepala Dusun Pemohon

( ) ( )