PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS PENDIDIKAN SDN 3 MEDALEM KEC. KRADENAN Alamat : J Menden-Medalem Km 1,5 Desa Medalem Kec. Kradenan 58383 Email : sdnimedalem@gmail.com KEPUTUSAN KEPALA SDN 3 MEDALEM KABUPATEN BLORA NOMOR : 421.2/6/V11/2022 TENTANG TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023 KEPALA SDN 3 MEDALEM, Menimbang a. bahwa untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 9 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 6/ X/ 2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan Nomor 81 tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah’ Madrasah, maka perlu membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah; b. bahwa mereka yang namanya sebagaimana ter/antum dalam lampiran keputusan ini dianggap cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas. ¢.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala SDN 3 Medalem tentang Pembagian Tugas Pelaksana dalam Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah ‘Tahun Pelajaran 2022/2023; Mengingat 1, Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan ‘Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lembaran ‘Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063), Peraturan Pemerintah Nomor 57 tahun 2021 tentang Standar Nasional Pendidikan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak; 5. Keputusan Menteri Kesehatan No 1429/Menkes/SK.XII/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Lingkungan Sekolah 6. Keputusan Menteri Kesehatan No 852/ Menkes/SK IX/ 2008 tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA. iMPAT KELIMA, 7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 65 Tahun 2017 Tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah’ Madrasah di Provinsi Jawa Tengah 8, Rapat Dewan Guru tanggal 11 Juli 2022 tentang pembagian Tugas dalam proses PBM dan tugas lainnya. MEMUTUSKAN Pembagian tugas guru dalam kegiatan Pembimbingan, dan tugas tambahan sebagai Pelaksana UKS Tahun Pelajaran 2022/2023 sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Keputusan Kepala Sekolah dalam kegiatan Belajar Mengajar. : Hasil Pelaksanaan Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU dilaporkan kepada Kepala Sekolah Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Kepala Sekolah ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Tahun 2022. Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Keputusan Kepala Sekolah ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, Ditetapkan di: Blora Pada tanggal_: 11 Juli 2022 TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth 1. Yth, Dinas Pendidikan Kabupaten Blora 2. Yth. Korwil Bidang Kependidikan Kecamatan Kradenan 3. Yang bersangkutan 4. ArsipLampiran 1: Keputusan Kepala SDN 3 Medalem SUSUNAN TIM PELAKSANA UKS SDN ‘TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Nomor Tanggal Tentang 3 MEDALEM : 421.2/6/VI/2022 11 Juli 2022 : Tim Pelaksana UKS NIP. - NO NAMA/ NIP JABATAN KEDUDUKAN SUPANDI, S.Pa a 1 | nap. 19671010 200604 1 007 | Kepala Sekolah Penanggung Jawab SUDARNI, S.Pd.SD | 2 | wip, 19640701 199108 2 001 | Guru Kelas Ketua | [ SUNARDI, 8.Pd.SD 3 | ip. 19860408 201902 1 002 | Guru Kelas Sekretaris | | Pas ; | 4 | ja isotoa 20212 2004 [TU N8® | pendshare | AGUS SETIYO PRIYATNO, S.Ag| = | 5 | nip. 19710818 202121 1 001 | Guru PAIBP Pelaksana | CIPTO SUSILO, S.Pd Pe | 6 Guru PJOK Pelaksana |Lampiran 2 : Keputusan Kepala SDN 3 Medalem Nomor — : 421.2/6/VII/2022 Tanggal : 11 Juli 2022 Tentang : Tim Pelaksana UKS URAIAN TUGAS TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH SDN 3 MEDALEM No | URAIAN TUGAS. | 1. |Menyusun Rencana Kegiatan UKS Tahunan yang mengacu pada program UKS yaitu: 1) Program pendidikan kesehatan; 2) Program pelayanan kesehatan; 3) Program Pembinaan lingkungan sekolah sehat; 4) Program Peningkatan mutu ketenagaan; 5) Program Manajemen dan mekanisme pembinaan; 6) Program Peningkatan kerjasama; 7) Program Pengadaan sarpras 2. |Menyusun Rencana Anggaran Belanja UKS tahun pelajaran 2022/2023 | » | 3. | Melaksanakan Rencana Kegiatan UKS # Mengevaluasi Pelaksanaan Kegiatan pada akhir tahun pelajaran 5. | Membuat Laporan Kegiatan UKS |INSTRUMEN USAHA KESEHATAN SEKOLAH TAHUN 2022 Nama Sekolah : SDN 3 MEDALEM NPSN. 20314825 Alamat : JL. Menden-Medalem Km 1,5 Kecamatan Kradenan PETUNJL Berilah tanda checklist (v) pada kolom ketercapaian sesuai keadaan yang ada di sekolah Checklist “Sudah” bila dilakukan oleh sekolah, “belum” bila tidak dilakukan sama sekali oleh sekolah,. Tulis pada kolom BUKTI FISIK tentang hal-hal yang mendukung tercapainya *KETERANGAN” dan tulis pada kolom BUKTI FISIK, temuan ketidaklengkapan/ketidaksesuaian kemudian berilah solusi di kolom ‘“KETERANGAN’ 5K Tim Pembina UKS SK No | 421.2/6/V1/2022 | 2 | Program Pembinaan UKS a. Pembinaan Kesehatan b. Pelayanan Kesehatan ©. Pembinaan Lingkungan Sckolah Sehat 3° | Langkah-langkah Penyelenggaraan Program UKS a. Identifikasi masalah b. Perencanaan program; ©. Skala prioritas program, d e Foto Foto Foto ane Jumal Pelaksanaan program; Pengendalian dan pengawasan program ‘Monitoring, evaluasi, dan v 9. pelaporan sekolah v 4 | Rencana Kegiatan UKS Tahunan rmengacu: a. Pendidikan kesehatan b. Pelayanan kesehatan; ©. Pembinaan lingkungan sekolah sehat, 4. Peningkatan rmutu ketenagaan; @. Manajemen dan mekanisme pembinaan, aeeee Rencana Program UKS eee 228Peningkatan kerjasama; : 9. Pengadaan sarana dan prasarana; y h._Pelaporan 3 | Rencana Kegiatan dan Reneana ‘Anggaran Belanja UKS v 6 | Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan: + Kegiatan Kurikuler ‘mencakup: Tata Tertb a. Tidak merokok; Y Sekolah b. Cuci tangan pakai sabun; ©) Konsumsi minuman dan makanansehat, ¢. Penggunaan jamban sehat, d. Mengikuti kegiatan | olahraga di sekolah; | e. Pemberantasan jentik | nyamuk; | f, Pemantauan berat badan | dan tinggi badansecara | teratur, | 9g. Membuang sampah ‘ pada tempatnya; hh. Btika batuk dan bersin, i. Pengetolaan kebersihan saat smenstruasi, i. Kebersihan gigi dan mulut, k. Bahaya narkoba dan miras, |. Bahaya HIV/AIDS dan egy aed ky we a ek, oes seks bebas; m. Kebersihan reproduksi; 1. Memahami dan # v ‘menghindari penyakit Sosialisasi menular, ©. Pemahaman tentang, v | kesegaran jasmani, Terintegrasi p. Perundungan v | dalam Mapel (bullying) | Penjas © Kegiatan Ekstrakurikuler, Vv meneakup | a. Wisata siswa; | Foto b. Kemah (Persami), c. Ceramah, diskusi, asesimulasi, bermain peran dan talkshow; Lomba-lomba; Bimbingan hidup sehat; Apotek hidup; Kebun sekolah; Kerja bakti; Majalah dinding, Pramuka; Piket sekolah; Foto Radio UKS; ‘Area promosi keschatan; v Rumah sehat, | Palang Merah Remaja; | Group/ kelompok v v ‘keagamaan; v Bulletinwarta UKS ‘Workshop UKS Osis. | 4eee2 42 pre posgmArr senses 2 Jeee 7 | Pelayanan Kesehatan: a. Peningkatan kesehatan v promotif v | b. Pencegahan preventif qv # | Sosialisasi ¢. Penyembuhan dan pemulihan 4d. Membuat area promosi keschatan di sekolah v 8 | Pembinaan Lingkungan sekolah | ‘© Lingkungan fisik meliputi Ruang kelas, ruang UKS/M, ruang laboratorium, kantin sekolah, sarana olahraga, rang Kepala Sekolah, Ruang guru, pencahayaan, ventilasi, we, kamar mandi, kebisingan, | ). kepadatan, sarana air bersih dan sanitasi, halaman, Jarak papan tulis, vvektor penyakit, meja, ursi, sarana ibadah, Foto dan aset sekolah pacer se>eacce 42 224 2eeeeceeeecece ranave+ Lingkungan Non Fisik meliputi: a. Perilaku membuang v Foto dan Jumal sampah pada tempatnya, b. perilaku mencuci tangan v ‘menggunakan sabun danair | bersih mengalir, .perilaku memitih makanan af jajanan yang schat, perilaku tidak merokok, y e. pembinaan masyarakat sekitar sekolah, f.bebas jentik nyamuk. q 2 9 | Lingkungan Sekolah Sehat yang. Vv ‘mendukung tumbuh kembang peserta didik secara optimal serta v Buku catatan membentuk perilaku hidup bersihdan |_| sehat serta terhindar dari pengaruh negatif 10 | Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat meliput ‘a. _Lomba sekolah sehat; v b. Lomba kebersihan antar kelas; ‘Menggambar/melukis; Mengarang; ‘Menyanyi; Kerja bakti; Pembinaan kebersihan | lingkungan, pemberantasan sumber penularan penyakit; h. Melaksanakan Jambore | UKS Vv | i, Membuat sekolah menjadi wisata UKS v | ‘Membuat sekolah sebagai | percontohan bagi 1 | | | al Foto eneao aeeee masyarakat sekitarPEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS PENDIDIKAN SDN 3 MEDALEM KEC. KRADENAN Alamat : Jt Menden-Medalem Km 1,5 Desa Medalem Kee. Kradenan 58383 Email : sdn3medalem@gmail.com PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR NEGERI 3 MEDALEM DENGAN UPTD PUSKESMAS MENDEN KABUPATEN BLORA Nomor : 421.2/ 48/1/2023 440/012/ 01/ 2023 Pada hari ini Sabtu, tanggal Empat belas bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangandi bawah ini 1, Nama SUPANDI, S.Pd NIP 19671010 200604 1 007 Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja: SDN 3 Medalem Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN 3 Medalem, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama dr. RETNO DEWI RUSTYANINGSIH NIP 19740329 201001 2 003 Jabatan _: Kepala UPTD Puskesmas Unit Kerja: UPTD Puskesmas Menden Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Menden Kabupaten Blora, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ‘Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian Kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut MAKSUD DAN TUJUAN PASAL1 1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan Kesehatan dari pihak kedua, Pihak kedua sepakat memberi pelayanan Kesehatan kepada pihak pertama. PROSEDUR PELAYANAN PASAL 2 1. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa di sekolah oleh pihak pertama dengan ketentuan: a. Antara pihak pertama dan pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian Kerjasama pelayanan kesehatan b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan Kesehatan terdaftar disekolah tersebut, 2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:c. Pemeriksaan Kesehatan 4. Pembinaan dan pendampingan UKS/UKGS. e. Rujukan Kesehatan apabila diperlukan 3. Pihak pertama mempunyai kewajiban a, Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik apabila diperlukan oleh pihak kedua. b. Menyipakan siswa di kelas pada saat pelayanan/penyuluhan Kesehatan ¢, Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan Kesehatan, 4. Menyiapkan petugas dari sekolah untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan Kesehatan, TEMPAT PELAYANAN PASAL 3 Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN PASAL 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN PASAL 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini, dibebankan kepada kedua pihak sesuai peraturanyang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN PASAL 6 Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak 3. Apabila terjadi pergantian pejabat, dimana surat perjenjian ini masih berlaku maka pejabat baru yangmelanjutkan kesepakatan perjanjian ini PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN PASAL7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat. ATURAN PERALIHAN PASAL 8 Peninjauan Kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6 dapat dilakukankedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.PENUTUP PASAL9 Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua dan dapat dilaksanakan dengan sebaikbaiknyaMenimbang Mengingat Menetapkan Pertama Kedua Ketiga Keempat PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS PENDIDIKAN SDN 3 MEDALEM KEC. KRADENAN Alamat : JI. Menden-Medalem Km 1,5 Desa Medalem Kec. Kradenan 58383 ‘mail : sdnimedalem@gmail.com KEPUTUSAN KEPALA SDN 3 MEDALEM Nomor : 421.2/ 7/ VIW/ 2022 TENTANG TIM PELAKSANA SEKOLAH RAMAH ANAK TAHUN PELAJARAN 2022/2023 KEPALA SDN 3 MEDALEM. : 1. Bahwa dalam rangka mewujudkan sekolah ramah anak di SDN 3 Medalem maka perlu ditetapkan tim pelaksana sekolah ramah anak SDN 3 Medalem, . Bahwa sehubungan dengan butir 1 perlu ditetapkan surat keputusan. : 1, Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup: £ 3. Peraturan Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2014 tentang Kebijakan Sekolah Ramah Anak; 4, Peraturan Pemerintah Nomor 57 tahun 2021 tentang Standar Nasional Pendidikan; 5. Keputusan Menteri Pendayagunaan dan Aparatur Negara Nomor 81 Tahun 1993 6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2015 tentangPenumbuhan Budi Pekerti; 7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 18 Tahun 2016 tentangPengenalan Lingkungan Sekolah; 8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64 Tahun 2015 tentang KawasanTanpa Rokok di Lingkungan Sekolah; 9. Program Kerja SDN 3 Medalem Tahun Pelajaran 2022/2023. MEMUTUSKAN : Bahwa dipandang perlu untuk pembentukan Tim Pelaksana Sekolah Ramah Anak. : Perlu ditetapkan deskripsi tugas tim pelaksana Sekolah Ramah Anak. :Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keputusan ini dibebankan pada anggaran yangsesuai + Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, Ditetapkan di : Kradenan 3 Maret 2022Lampiran I: Keputusan Kepala SDN 3 Medalem Nomor : 421.2/7/ VIV 2022 Tanggal : 12 Juli 2022 SUSUNAN TIM PELAKSANAAN SEKOLAH RAMAH ANAK (SRA) SDN 3 MEDALEM ‘TAHUN PELAJARAN 2022/2023 No | Nama / NIP Jabatan Jabatan dalam Tim iz SUPANDI, SPd P || Nip, 19671010 200604 1 007 | Kepala Sekolah | Penangeungiawab — | SUDARNI, $.Pd SD 2 | NIP. 19640701 199108 2 001 Guru Kelas | -Ketua Tim Pelaksana iz SUNARDI, $.Pd SD | NIP. 19860408 201902 1 002 je mane ecm | YSIMPIYANNITAS PasD eee aes NIP. 19810808 202121 2 004 AGUS SETIYO PRIYATNO, S.Ag. " Bidang Pengawas Pelaksanaan 5 | Nip_ 19710818 202121 1 001 Guru Keles | Kurikulumyang Ramah Anak RIULAN, S.PASD Bidang Pengawasan Kesehatan ai ete Guru Mepel | danLingkungan a | CR TOSUsILO.S Pd Guru Kelas | Bidang Koordinasi dan Sosialisasi g | SHOIRURODINAH, 8. Guru Mapel__ |, Bidang Tim Monitoring dan EvaluasiLampiran I: Keputusan Kepala SDN 3 Medalem SUDARNI, S.Pd SD NIP. 19640701 199108 2 001 Ketua Tim Pelaksana a. Menyusun rencana program kerja tim sekolah ramah anak b. Mengkoordinir tugas anggota tim pelaksana sekolah ramah anak SUNARDI, $.Pd.SD Membuat semua administrasi terkait Nomor —; 421.2/7/ VIl/ 2022 Tanggal : 12 Juli 2022 SUSUNAN TIM PELAKSANAAN SEKOLAH RAMAH ANAK (SRA) SDN 3 MEDALEM TAHUN PELAJARAN 2022/2023 No] Nama /NIP Jabatan JabatandalamTim | SUPANDI, S.Pd Bertanggungjawab atas terlaksananya ' | NIp. 19671010 200604 1 007 Penanggungjawab | sekolah yang ramah anak | den, sekolah ramah anak [3 _| Nip. 19860408 201902 1 002 Sekretaris dengan sekolah ramah anak | YSIMPIYANNITAS.PaSD Benda Menyusun anggaran, merealisasi dan NIP. 19810808 202121 2 004 sinamamae membuat laporan keuangan | Bidang Pengawas . | 5 | AGUS SETIYO PRIYATNO, S.Ag_ | Pelaksanaan venees agar NIP. 19710818 202121 1 001 Kurikulumyang lia ee Ramah Anke lam pelaksanaan | lang Per q | | ig Pengawasan |_| SRIULAN, Spas oa Melsmatan Peng erhadep Lingkungan in | | CIPTOSUSILO, S.Pa Bidang Koordinasi_ | Melaksanakan koordinasi dengan : dan Sosialisasi berbagai pihak terkait | : : ‘Melaksanakan monitoring secaraberkala KHOIRU RODIYAH, S.Pd Bidang Tim serta mengevaluasi jalannya 3 |* Monitoring dan i ar eee Eee egiatan monitoring kegiatan terkaitPEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS PENDIDIKAN SDN 3 MEDALEM KEC. KRADENAN Alamat : J Menden-Medalem Km 1.5 Desa Medalem Kee. Kradenan 58383 Email : sdn3medalem@gmail.com DEKLARASI SEKOLAH RAMAH ANAK SDN 3 MEDALEM TAHUN PELAJARAN 2022/2023 Pada hari ini Selasa tanggal Dua belas bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh dua, kami guru beserta staf SDN 3 Medalem Kecamatan Kradenan Kabupaten Blora mendeklarasikan Sekolah Ramah Anak sebagai berikut 1. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan menurut dasar keimanan yang adil dan beradab 2. Mewujudkan sekolah yang aman, bersih, sehat, hijau inklusif dan nyaman bagi perkembangan peserta didik 3. Menghargai hak — hak anak , menjadi motivator, fasilitator sekaligus sahabat bagi peserta didik 4. Menciptakan sekolah bebas dari vandalisme , kekerasan baik fisikdan non fisik 5. Menciptakan lingkungan sekolah bebas asap rokok , minuman keras dan napza 6 Membangun suasana sekolah sebagai komunitas pembelajar dan tempat pendidikan setelah keluarga 7. Menciptakan lingkungan sekolah bebas pomografi dan pornoaksi No] Nama / NIP Jabatan Tanda Tangan | | SUDARNI, S.Pa sD Geo | CMs | 1 | NIP. 19640701 199108 2 001 t > | KHOIRU RODIYAH, SPa aoa NIP. - 113: eet CLAN de Guru Kelas I YS IMPIYANNITAS.Pd.SD a 4 | NIP. 19810808 202121 2 004 Aatateemi NOVI DAMAYANTI, $ Pd, Gr. : ; 5 _| Nip, 19931130 202221 2 011 ee SUNARDI, §.PdSD ; ; © | NIP. 19860408 201902 1 002 chert AGUS SETIYO PRIYATNO, S.Ag 7 | Nip. 19710818 202121 1 001 Akar | CITOSUSILO, SP ae 9 | JONIHENDARTO ee NIP. | ee Mengetahui,DOKUMENTASI KEGIATAN PEKAN KESEHATAN SDN 3 MEDALEM — > z 135 = Sosialisasi Cara Gosok Gigi yang Benar dari Tim Puskesmas Menden3 BR Menggalakkan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat, Dengan Pemasangan Poster “ASIK GERMAS” Pelaksanaan Vaksinnasi Covid-19 bagi Siswa SDN 3 MedalemPembukaan Pelaksanaan Hari Cuci Tangan Pakai Sabun oleh Camat Kecamatan Kradenanae peringatan Hari Cuci Tangan Pakai Sabun Pemberian tanda tangan/cap tangan dalam Pelaksanaan Senan Sehat BersamaPEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS PENDIDIKAN SDN 3 MEDALEM KEC. KRADENAN Alamat J. Menden-Medalem Km 1,5 Desa Medalem Kec. Kradenan 58383 Email : sdn3medalem@gmail.com KEPUTUSAN KEPALA SDN 3 MEDALEM Nomor : 421.2/ 46/ / 2023 Tentang PENETAPAN TIM ADIWIYATA SEKOLAH (TAS)TAHUN PELAJARAN 2022/2023 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA. ESAKEPALA SDN 3 MEDALEM. Menimbang a Bahwa dalam upaya mewujudkan program menuju Sekolah Adiwiyata tahun 2022 di SDN 3 Medalem, perlu melaksanakan gerakan peduli dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah, tempat memperoleh segala ilmu pengetahuan dan berbagi norma serta etika yang dapat menjadi dasar manusia menuju terciptanya kesejahteraan hidup dan cita-cita pembangunan berkelanjutan; b Bahwa agar pelaksanaan menuju Sekolah Adiwiyata Tahun 2023 dapat berjalan dengan lancar, tertib dan aman, perlu diangkat dan ditetapkan Tim Adiwiyata Sekolah (TAS) di SDN 3 Medalem Tahun Pelajaran 2022/2023 dan ditetapkan dengan Surat Kepfitusan. Mengingat a Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003. tentang Pendidikan Nasional; b Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, € Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; d Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2013 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; € Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; f Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Adiwiyata; g Kesepakatan Bersama antara Menteri Pendidikan Lingkungan Hidup dengan Menteri Pendidikan Nasional No. Kep 07/MEN LH/06/2005 dan No. 05/VI/KB/2005 tentang Pembinaan dan Pengembangan Pendidikan Lingkungan Hidup; h Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.S2/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah; i Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.S3/MENLHK/SETJEN/KUM. 1/9/2019 tentang PenghargaanAdiwiyata j Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 1 tahun 2011 tentang Pengelolaan Sampah;Menetapkan Pertama. Kedua Ketiga Keempat ‘Tembusan dikirim ke k Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 2 tahun 2011 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; MEMUTUSKAN ‘Mengangkat dan menetapkan Tim Adiwiyata Sekolah (TAS) di SDN 3 Medalem Tahun Pelajaran 2022/2023 sebagaimana tertuang pada Lampiran I, dan uraian tugas sebagaimana tertuang pada Lampiran II keputusan ini. Tim Adiwiyata Sekolah (TAS) tersebut dalam menjalankan tugasnya bertanggungjawab langsung kepada Kepala Sekolah Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya Ditetapkan : Kradenan gal: 4 Januari 2023 DN 3 Medalem 1. Yth. Dinas Pendidikan Kabupaten Blora 2. Yth. Korwil Bidang Kependidikan Kecamatan Kradenan 3. Yang bersangkutan 4. ArsipLampiran I: Surat Keputusan Kepala SDN 3 Medalem Nomor — : 421.2/ 46/ 1/ 2023 Tanggal : 4 Januari 2023 SUSUNAN TIM ADIWIYATA SEKOLAH (TAS)TAHUN PELAJARAN 2022/2023 No Nama / NIP Jabatan Jabatan dalam TIM Keterangan SUPANDI, S.Pd NIP. 19671010 200604 1 007 Kepala Sekolah Penanggung jawab Bertanggungjawab terhadap penyelenggaraan kegiatan Adiwiyata Sekolah NUR HENDRASTONO,S.Pd. NIP.19631101 198304 1 011 Pengawas Sekolah Pengarah | Memberi pengarahan kepada Tim Adiwiyata Sekolah HARNO NIP. - Komite Pengarah I ‘Memberi pengarahan dan masukan kepada Tim Adiwiyata Sekolah SUDARNI, $.Pd.SD NIP. 19640701 199108 2 001 Guru Kelas Ketua Membuat perencanaan tindak lanjut, ‘mendeskripsikan tentang program, mengatur keterlaksanaan, dan mengevaluasi kegiatan Adiwiyata Sekolah SUNARDI, S.Pd.SD NIP. 19860408 201902 1 002 Kelas Sekretaris ‘a Menyiapkan administrasi keterlaksanaan AdiwiyataSekolah b. Membantu ketua membuat laporan kegiatanA diwiyata Sekolah YS IMPIYANNITA,S.Pd.SD NIP. 19810808 202121 2 004 Guru Kelas + Bendahara b. Mengelola anggaran belanja ‘a. Menyusun rencana anggaran belanja | penyelenggaraan kegiatan Adiwiyata Sekolah penyelenggaraankegiatan Adiwiyata Sekolah AGUS SETIYOP, S.Ag NIP. 19710818 202121 1 001 Guru Mapel Bank Sampah a. Mendirikan Bank sampah untuk mengubah sampah menjadi sesuatu yang lebihberguna dalam di sekolah, ‘misalnya untuk kerajinan dan pupuk b. Mengelola tempat yang digunakan untuk mengumpulkan sampah yang sudah dipilah-pilah ©. Mengkoordinasi bank sampah dari masing- masing kelas NOVI DAMAYANTI, S.Pa. NIP. 19931130 202221 2 011 Guru Kelas Pertamanan @ Pembuatan taman dan melakukan penanaman b. Melakukan pemeliharaan terhadap hasilpekerjaan penataan taman yang antara lain: penyiraman, pemupukan, pembentukan tanaman, pemberantasan hama dan penyakit dan penyulaman ¢. Memelihara dan menata taman supaya tampak rapi dan indahSRI ULAN, S.Pd.SD NIP. - Guru Kelas Komposting/ Pembuatan Kompos a Membuat pupuk organik yang dibuat dari proses pembusukan sisa- sisa bahan organik (tanamanmaupun hewan) b, Memanfaatkan dan mendistribusikan pupuk ¢, Kompos untuk tanaman di Jingkungan sekolah | 10 KHOIRU RODIYAKH, S.Pd NIP. - Guru Kelas Taman Apotik Hidup @. Pembuatan taman untuk tamanan apotik hidup di lingkungan sekolah | b. Memberikan edukasi tentang ‘manfaat tanaman apotik hidup ¢. Melakukan perawatan taman apotik hidup ul CIPTO SUSILO, S.Pd NIP. - Guru Mapel Sanitasi ‘a Mewujudkan dan menjamin kondisi lingkungan (terutama Jingkungan fisik, yaitu tanah, air, danudara) yang memenuhi syarat- syarat keschatan b. Mengatur atas penyediaan air minum bersih dan ¢. pembuangan limbah yang memadai 12 JONI HENDARTO NIP. - Penjaga ‘a. Mewujudkan dan menjamin kondisi lingkungan tetap bersih b, Memberi pemahaman pada warga sekolah dan pihak lain (wali murid ddan penjual) untuk menjaga kebersihan lingkungan sekolah