Anda di halaman 1dari 1

FORMAT SKRINING PTM

KONSUMS
RIWAYAT MAKAN I
IVA RIWAYAT KONSUMS AKTIFITAS
NO NAMA NIK TTL ALAMAT BB TB LP TD GDs KOLES AU (NEG, SADANIS PENYAKIT PENYAKIT MATA TELINGA MEROKOK I GULA (>4 GARAM (> MINYAK SAYUR+B FISIK (<30 ALKOHOL DIAGNOSA
(YA, TDK) PADA 1 SDK) (>5 SDK) UAH (<5 (1 BLN
POS) KELUARGA PRIBADI SDK) PORSI) MNT/HR) TERAKHIR
)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Anda mungkin juga menyukai