PROPOSAL KEGIATAN

GO UNIVERSITY ISLAMIC CENTER BINBAZ

KE UNIVERSITAS NEGRI YOGYAKARTA
( UNY )

Kepada yang terhormat :

BAPAK REKTOR ( U I N S A )
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL
SURABAYA
DI - SURABAYA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 BOJONEGORO

JL. KANOR 626 KM 01 Hp. 081332780662 PASINAN BAURENO
BOJONEGORO KODE POS 62192 JAWA TIMUR
Website.manegeribaureno.wordpress.com, e-mail: manbaureno@yahoo.com
TAHUN 2017
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONERGORO
MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 BOJONEGORO
Jl. Kanor No. 626 KM. 01 Pasinan Hp. 081332780662 Baureno Bojonegoro 62192
Laman: manegeribaureno.wordpress.com, e-mail : manbaureno@yahoo.com

Nomor :B-257/Ma.13.16.04/PP.00.6/10/2017 Bojonegoro, 10 Oktober 2017

Lamp : 1 bendel
Hal : Pemberitahuan dan Permohonan Ijin Kegiatan

Yth :
Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya (UINSA)
Di Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Study Kampus oleh
Keluarga Besar MAN 4 Bojonegoro tahun 2017 maka dengan ini kami
mohon kepada Bapak Rektor UINSA Surabaya berkenan memberikan ijin
kegiatan tersebut, adapun kegiatan tersbut akan di laksanakan besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 18 Desember 2017
Pukul : 08.00 sampai 11.00
Tujuan : 1. Kampus UINSA Surabaya
Peserta : 1. Peserta didik Kelas XI : 195 Siswa
2. Guru dan Karyawan : 40 Orang
Keterangan : Ketentuan-ketentuan lain terkait dengan kegiatan di jelaskan
di dalam Proposal Kegiatan (terlampir)
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak Rektor
UINSA Surabaya kami sampaikan terimakasih
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah

Dra. FARIKHAH
NIP. 19620824 199003 2 003
 PROPOSAL STUDY KAMPUS
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 4 BOJONEGORO
Jl. Kanor No. 626 Km. 01 Hp. 081332780662 Pasinan Baureno Bojonegoro 62192
Website.manegeribaureno.wordpress.com, e-mail: manbaureno@yahoo.com

I. PENDAHULUAN
Perguruan tinggi merupakan kelanjutan pendidikan menengah yang diselenggarakan untuk
mempersiapkan peserta didik untuk menjadi anggota masyarakat yang memiliki kemampuan
akademis dan profesional yang dapat menerapkan, mengembangkan dan menciptakan ilmu
pengetahuan, teknologi dan kesenian (UU 2 tahun 1989, pasal 16, ayat (1)). 
Madrasah Aliyah (disingkat MA) adalah jenjang pendidikan menengah pada pendidikan formal
di Indonesia, setara dengan Sekolah Menengah Atas, yang pengelolaannya dilakukan
oleh Kementerian Agama. Pendidikan Madrasah Aliyah ditempuh dalam waktu 3 tahun, mulai
dari kelas 10 sampai kelas 12.
Study Kampus merupakan kegiatan yang biasa dilaksanakan Madrasah setiap akhir tahun
pelajaran termasuk juga MAN 4 Bojonegoro. Kegiatan ini diadakan untuk menambah wawasan
serta pengalaman serta membiasakan siswa belajar secara langsung mengenal tempat-tempat
bersejarah dengan cara berinteraksi dengan lingkungan sekitar khususnya lingkungan kampus
sehingga peserta didik akanter biasa dan bersemangat melanjutkan keperguruan tinggi.
Sementara tujuan pembelajaran Study Kampus MAN 4 Bojonegoro sendiri adalah selain
memberi pemahaman, keterampilan dan menanamkan pengalaman – pengalaman yang berarti
sehingga dapat dijadikan dasar pemikiran serta perilaku baik dimasa sekarang maupun yang
akan datang, serta menumbuhkan semangat belajar atau melanjutkan ke jenjang pendidikan
yang lebih tinggi di PTN/PTS, khususnya ke Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya
(UINSA Surabaya).

II. DASAR PEMIKIRAN
Pentingnya pembelajaran dengan sarana diluar Madrasah bagi siswa, dan memenuhi
kurikulum yang mengharuskan siswa untuk berinteraksi dengan lingkungan diluar lingkungan
Madrasah, serta menumbuh kembangkan pemahaman tengtang pentingnya pendidikan di
jenjang Perguruan Tinggi untuk mengembangkan potensi yang ada pada peserta didik.

III. TUJUAN
  Menambah wawasan mengenai perguruan Tinggi / PTN sehingga banyak Lulusan MAN 4
Bojonegoro yang meneruskan ke pendidikan yang lebih tinggi Khususnya di UINSA
Surabaya
 Menjalin Kerjasama yang saling menguntungkan antara pihak Madrasah dan Kampus
 Mengenal dan mengetahui objek pembelajaran diluar lingkungan Madrasah
 Mempererat hubungan antara pelajar dan lingkungan sekitar khususnya lingkungan
pendidikan Tinggi

IV. NAMA KEGIATAN
“ MAN 4 BOJONEGORO GOES TO CAMPUS 2017 ”

V. TEMA
Membuka wawasan dunia kampus melalui study kampus di Universitas Negeri (UNESA)
Surabaya

VI. BENTUK KEGIATAN

 Pengenalan Kampus
 Pengamatan lingkungan kampus
 Pengamatan kegiatan kampus

VII.PEMBICARA / NARA SUMBER

Pembicara dalam kegiatan ini yaitu Rektor UNESA Surabaya

VIII. SASARAN DAN TARGET/ PESRTA

Seluruh siswa/i MAN 4 Bojonegoro Kelas : XI sejumlah 195 anak dan Bapak Ibu Guru dan
Karyawan MAN 4 Bojonegoro sejumlah 40 orang.

IX. WAKTU DAN TEMPAT

a. Kunjungan Kampus
Hari       :    Senin
Tanggal :    18 Desember 2017
waktu     :   08.00 s/d 11.00 WIB
Tempat  :    Aula Kampus UNESA Surabaya dan keliling sekitar lokasi Kampus

X. SUSUNAN ACARA

Susunan acara kegiatan Study Kampus MAN 4 Bojonegoro

Rute : Bojonegoro –Surabaya

Hari Jam Rogram Tour

I 04.00 WIB Rombongan berangkat dari Madrasah menuju Surabaya
 06.30 WIB
08.30 – 12.00 WIB
(Kampus UNESA)
19.00 WIB
Istirahat makan pagi di perjalanan (Restaurant)
05.00 WIB
Study Kampus di UNESA Surabaya

XI. SUSUNAN KEPANITIAAN

Penanggung Jawab     :   Dra. Hj. Farikhah, MA (Kepala Madrasah)
Ketua Panitia :   Rohmat Hidayat, S.Pd.I (Waka Humas)
Sekretaris :   Suliswanto, S.Pd. (Waka Kesiswaan)
Bendahara               :   Hj. Musyarofah (Ka.TU)
Anggota :

1. Kiswanto, S.Pd. (Waka Kurikulum)

2. Zainal Abidin, S.Pd.I (Guru PAI)
3. Moh. Zainul Fajri, S.Ag. (Wali Kelas XI MIPA 1)
4. Sunawi, S.Pd. (Wali Kelas XI MIPA 2)
5. Siti Lailiyatun Nikmah, S.Pd. (Wali Kelas XI MIPA 3)
6. Ahmad Makyy NA, S.Pd. (Wali Kelas XI IPS 1)
7. Moch. Arif Hidayat, S.Pd. (Wali Kelas XI IPS 2)
8. Eva Kurnia Nurfaidah, S.Th.I , M.Pd.I (Wali Kelas XI IPS 3)
XII. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini kami buat dengan harapan proposal ini akan dapat berjalan
sesuai dengan rencana dan tidak ada halangan apapun yang berarti, dengan disetujuinya
proposal kegiatan ini akan memberikan dampak positif terhadap kemajuan anak didik kami
khususnya dan umumnya keluarga Besar MAN 4 Bojonegoro, dan semoga hubungan baik
MAN 4 Bojonegoro dengan UNESA Surabaya akan terus terjalin dengan banyaknya peserta
didik yang diterima di UNESA Surabaya di tahun ini dan tahun-tahun mendatang.

Atas perhatian Rektor dan seluruh sivitas Akademik UNESA Surabaya kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya dan mohon do’a restu agar dapat terlaksana dengan baik
dan lancar.
Bojonegoro, 10 Oktober 2017

Ketua Panitia Sekretaris

Suliswanto, S.Pd.
Rohmat Hidayat, S.Pd.I Nip. 19840405 200912 1 006
Nip. 19840210 200604 1 013
 Mengetahui,

Kepala MAN 4 Bojonegoro

Dra. Farikhah
Nip. 19620824 199003 2 003
Lampiran :
DAFTAR PESERTA STUDY KAMPUS
MAN 4 BOJONEGORO

NO NO. INDUK NAMA PESERTA KELAS TTD

1 0667 ADIYU SURA PRAKASA XI MIPA 1
2 0668 AGNES SITI NURHAYATI XI MIPA 1

3 0674 AHMAD MUCHLASIN XI MIPA 1

4 0683 ALFINA NADHIROTUS SHOLIHAH XI MIPA 1

5 0697 ARIEFA ZAKIYATUS SHOIMI XI MIPA 1

6 0708 CHICHI NURKHOIRIANI XI MIPA 1

7 0709 CHOIRUL NISA' XI MIPA 1

8 0725 EKA DEWI INDAYANI XI MIPA 1

9 0733 ENI ZAHROTIN XI MIPA 1

10 0739 ETTI NURFITA XI MIPA 1

11 0740 FARINDA EKA ZULIA XI MIPA 1

12 0747 GENDUK SITI KAYATI XI MIPA 1

13 0748 GILANG MARETHO PRATAMA XI MIPA 1

14 0758 KELANA SAKTI XI MIPA 1

15 0761 LAILATUL FAUZIAH XI MIPA 1

16 0762 LATIFATUL ULYA XI MIPA 1

17 0766 M ARIF MAULANA SYARIFUDIN XI MIPA 1

18 0781 MOCH. ASRORI HAMDAN XI MIPA 1

19 0788 MOHAMAD SAMI AGUNG XI MIPA 1

20 0797 M. ALVIAN QOMARUDIN XI MIPA 1

21 0805 NADIA AYU SALSABILA XI MIPA 1

22 0813 NUR FAIZATUL LAILAH XI MIPA 1

23 0815 NUR HIDAYATI XI MIPA 1

24 0819 PUTRI AYU DINANDA FEBRIANTI XI MIPA 1

25 0827 ROSA LUSIANA ANGGRAENI XI MIPA 1

26 0837 SITI ANISAH XI MIPA 1

27 0838 SITI DWI MASRUKHATIN XI MIPA 1

28 0839 SITI JUNITA SARI XI MIPA 1

29 0844 SITI NUR FAIZAH XI MIPA 1

30 0848 SITI SILVI MUTOHHAROH XI MIPA 1

31 0857 VINA NUR LAILATUN NI'MAH XI MIPA 1

32 0858 VIRA KURNIA SARI XI MIPA 1

33 0866 YUCHI JIHAN SETYA HERMAWATI XI MIPA 1

34 0870 ZENNY LUTHFIYAH MUKLISOTIN XI MIPA 1

Wali Kelas

Moh. Zainul Fajri, S.Ag.

Lampiran :
DAFTAR PESERTA STUDY KAMPUS
MAN 4 BOJONEGORO

NO NO. INDUK NAMA PESERTA KELAS TTD

1 0665 ABDUL WAHAB XI MIPA 2
2 0673 AHMAD DIMAS FIKRI PUTRA XI MIPA 2

3 0679 AHMAD ZAENAL FANANI XI MIPA 2

4 0685 ALVIONA NUR INDAH SAFIRA XI MIPA 2

5 0691 ANGGIE DWI LARASSATI XI MIPA 2

6 0693 ANGGUN KURNIASARI XI MIPA 2

7 0700 ASTRIA LUFTIANA DEWI XI MIPA 2

8 0701 AZIZAH AYU PUSPITA SARI XI MIPA 2

9 0702 AZWAR WILDAN KAMALI XI MIPA 2

10 0710 CICI FAUDIA ANANDA XI MIPA 2

11 0712 CICIK THOYIBAH NUSUKIYAH XI MIPA 2

12 0727 EKA FITRI YUNITA RAHMAWATI XI MIPA 2

13 0745 FITRI ISTIANA XI MIPA 2

14 0751 IIN YULIATI XI MIPA 2

15 0752 IKA LIVIA NOVITASARI XI MIPA 2

16 0756 JUNI MUSDIONO XI MIPA 2

17 0757 KARISMA NELY AGUSTIN XI MIPA 2

18 0764 LUTVIANA NUR AMALA XI MIPA 2

19 0768 M MISBACHUL MUNIR XI MIPA 2

20 0783 MOCH. SYAHRIL XI MIPA 2

21 0789 MOHAMMAD CHOIRONI XI MIPA 2

22 0798 MUHAMMAD FADLU ROHMAN XI MIPA 2

23 0807 NILNA NUR LAILATUL M. XI MIPA 2

24 0816 NUR MUHTARININ IFTIDAYATI XI MIPA 2

25 0821 RESMA MELIA NOVITA SARI XI MIPA 2

26 0829 SA'ADATIN NISA XI MIPA 2

27 0834 SHOFIYATUR ROHMAH XI MIPA 2

 28 0840 SITI IKATUN NIKMAH XI MIPA 2

29 0841 SITI MAS ULLA XI MIPA 2

30 0851 SRI EKA WATI XI MIPA 2

31 0859 WAHYU APRILIA FIRDHA K. XI MIPA 2

32 0862 YANTI XI MIPA 2

33 0865 YOSITA EKA NOVIATI XI MIPA 2

Wali Kelas

Sunawi, S.Pd.

Lampiran :
DAFTAR PESERTA STUDY KAMPUS
MAN 4 BOJONEGORO

NO NO. INDUK NAMA PESERTA KELAS TTD

1 0696 ARFIYANTI XI MIPA 3
2 0703 BAGUS ADI PRATAMA XI MIPA 3

3 0706 CAMELIA DWI PUSPITA XI MIPA 3

4 0707 CANDRA ADITYA XI MIPA 3

5 0713 CINDI DWI NITAWATI XI MIPA 3

6 0714 DEFI KURNIAWATI XI MIPA 3

7 0716 DEWI MUFITA SARI XI MIPA 3

8 0730 ELSA MANORA ROMADHONA XI MIPA 3

9 0738 ERWIN WAHYU PRASTYO XI MIPA 3

10 0741 FATKHUL ANAM XI MIPA 3

11 0746 FITRIATUS SHOLIKHAH XI MIPA 3

12 0753 IKA NUR AINI XI MIPA 3

13 0755 IRA RISTI JAYANTI XI MIPA 3

14 0770 M. ABDUL MUJIB XI MIPA 3

15 0772 M. KHUSNI MUBAROK XI MIPA 3

16 0774 M. SOFA ALI IBROHIM XI MIPA 3

17 0776 MEILA DWI PUSPITA SARI XI MIPA 3

18 0784 MOCH. DIMAS PUJI WICAKSONO XI MIPA 3

19 0809 NOVITA AYU ASHARI XI MIPA 3

20 0810 NUFYA YULIANA XI MIPA 3

21 0718 NUR KHOIRUN NISA' XI MIPA 3

22 0818 NURUL ROHMATUN NISA' XI MIPA 3

23 0830 SAADATUL ISTIQOMAH XI MIPA 3

24 0833 SELLAMIA OKTAVIA XI MIPA 3

25 0843 SITI NUR AYNI XI MIPA 3

26 0845 SITI NUR HIDAYATUS SHOLIKHAH XI MIPA 3

27 0850 SOPHIA AGUSTRIYA XI MIPA 3

28 0853 TIA DWI ANGGRAINI XI MIPA 3

29 0855 USWATUL MUFTI HANA HANIM M. XI MIPA 3

30 0869 ZENI QIROATI NUR FITA XI MIPA 3

31 0871 ZUMROTUL FAIZIAH XI MIPA 3

32 0871 ZUSNIA AJENG DEWI NINGRUM XI MIPA 3

Wali Kelas

Siti Lailiyatun Nikmah, S.Pd.

Lampiran :
DAFTAR PESERTA STUDY KAMPUS
MAN 4 BOJONEGORO

NO NO. INDUK NAMA PESERTA KELAS TTD

1 0666 ACHMAD HARIES CAHYONO XI IPS 1
2 0669 AGUNG SRI REZEKI XI IPS 1

3 0675 AHMAD MUZAKIN NUFUS XI IPS 1

4 0678 AHMAD TOPAN SAFRI HADI XI IPS 1

5 0680 ALFIATURROHMAH XI IPS 1

6 0681 ALFIN NUR AINI XI IPS 1

7 0682 ALFINA DAMAYANTI XI IPS 1

8 0688 ANDRE SURYA PRATAMA XI IPS 1

9 0689 ANGGA DAFI SAPUTRO XI IPS 1

10 0690 ANGGA WAHYU SAPUTRO XI IPS 1

11 0699 ARNEL ALTARENO PRADANA XI IPS 1

12 0704 BIMA ADITYA MAHENDRA XI IPS 1

13 0711 CICIK ANDRIASIH XI IPS 1

14 0719 DIMAS PUJI PRASETYO XI IPS 1

15 0720 DIYAH WAHYU NUR ROHMAWATI XI IPS 1

16 0724 EGHA FRANSISCO XI IPS 1

17 0729 ELDA EVI SARIS XI IPS 1

18 0754 IKA WAHYUNINGSIH XI IPS 1

19 0763 LUKMANUL HAKIM XI IPS 1

20 0767 M ILHAM RAMADHAN XI IPS 1

21 0737 MAFTUKHATUL HIDAYAH XI IPS 1

22 0800 M. MISBAH SYAROFFUDDIN XI IPS 1

23 0801 MUHAMMAD TOMI XI IPS 1

24 0803 MUJIBURROHMAN XI IPS 1

25 0836 SITI ADELIA ANJANI XI IPS 1

26 0842 SITI NOR CAHYANI XI IPS 1

27 0846 SITI NURIYAH XI IPS 1

28 0849 SITI UMIYATI XI IPS 1

29 0854 TIARA OKTAVIA XI IPS 1

30 0861 WAHYU TRI SETYO XI IPS 1

31 0863 YENI FITRIA XI IPS 1

32 0868 ZAENUL MUSTOFA XI IPS 1

Wali Kelas

Ahmad Makky NA, S.Pd.I

Lampiran :
DAFTAR PESERTA STUDY KAMPUS
MAN 4 BOJONEGORO

NO NO. INDUK NAMA PESERTA KELAS TTD

1 0670 AGUS BAYUDIN XI IPS 2
2 0672 AHMAD CAHYONO XI IPS 2

3 0676 AHMAD NA'IM XI IPS 2

4 0677 AHMAD NUDIA LIROH MATI R. XI IPS 2

5 0684 ALIF WACHIDATUL FADILLA XI IPS 2

6 0692 ANGGRAENI RETTA FEBRIATI XI IPS 2

7 0715 DEVI NUR ASISAH SULISTIYAWAN XI IPS 2

8 0728 EKO WELLY NURSYAMSI XI IPS 2

9 0731 ELYN ANGGRAENI XI IPS 2

10 0732 EMA WAHYUNITA XI IPS 2

11 0734 ERIK PRATAMA XI IPS 2

12 0735 ERIKA KUSUMA WIJAYANTI XI IPS 2

13 0736 ERNA ERMALA XI IPS 2

14 0742 FERI AGUS SETIAWAN XI IPS 2

15 0744 FINA FAUZIA AHMALA XI IPS 2

16 0750 IHKROM NURUL HUDA XI IPS 2

17 0778 MIRNA DWI LESTARI XI IPS 2

18 0771 MOCH ARIS MAULANA XI IPS 2

19 0782 MOCH MUNDAKIR XI IPS 2

20 0794 MUHAMAD AMIRUDDIN XI IPS 2

21 0795 MUHAMAD FATKHULANAM XI IPS 2

22 0796 MUHAMAD SUSILO WICAKSONO XI IPS 2

23 0806 NATASYA EKA AMELIA XI IPS 2

24 0822 RICKY ADI SETIAWAN XI IPS 2

25 0824 RIZKA AGUSTIN XI IPS 2

26 0826 RIZQI WAHYU RAMADHAN XI IPS 2

27 0831 SAHRI ROMADLONI XI IPS 2

28 0832 SARI YULIYANTI XI IPS 2

29 0835 SINDY ANJARANI XI IPS 2

30 0847 SITI ROMADHOTIN XI IPS 2

31 0864 YERI SUGITO XI IPS 2

32 0867 ZAENAL ABIDIN XI IPS 2

Wali Kelas

Moch. Arif Hidayat, S.Pd.

Lampiran :
DAFTAR PESERTA STUDY KAMPUS
MAN 4 BOJONEGORO

NO NO. INDUK NAMA PESERTA KELAS TTD

1 0686 AMIN SHOLEH XI IPS 3
2 0687 AMIRUL MUKMININ XI IPS 3

3 0695 ANTONI BAGAS SAPUTRA XI IPS 3

4 0705 BIMA ARYA XI IPS 3

5 0721 DWI ANISA FITRI XI IPS 3

6 0723 DWI NUR MAELANI XI IPS 3

7 0726 EKA FAJAR BAIHAQI XI IPS 3

8 0760 KUKUH EKO SETIAWAN XI IPS 3

9 0765 M ALI ABDUROCHMAN XI IPS 3

10 0769 M REZA KURNIAWAN XI IPS 3

11 0787 M. AGUNG WAHYUDI XI IPS 3

12 0775 MAYANK PRETA LEVIATHAN P N XI IPS 3

13 0777 MEILIA RENI SUGIARTI XI IPS 3

14 0779 MISWA NADYA AMRENI XI IPS 3

15 0780 MOCH ARIL PURNIAWAN XI IPS 3

16 0785 MOCHAMMAD NASIRRUDIN XI IPS 3

17 0791 MOH. ZAINUDIN KUSBIANTORO XI IPS 3

18 0792 MONICA FEBY CAHYANI XI IPS 3

19 0793 MUCH AINUN NAJIB XI IPS 3

20 0799 MUH. FIRMAN ARROMADHONI XI IPS 3

21 0802 MUHAMMAD TORIK HIDAYAT XI IPS 3

22 0804 MUSTOFA XI IPS 3

23 0808 NISA'UL FITROH XI IPS 3

24 0811 NUR AFIFA XI IPS 3

25 0812 NUR ALVI ROHMATIN XI IPS 3

26 0814 NUR HAYATI XI IPS 3

27 0817 NUR RITA SALSA BILA XI IPS 3

28 0820 REFINA EKA OKTAVIANTI XI IPS 3

29 0825 RIZKY MAULIDIYAWATI XI IPS 3

30 0828 RUSDIANTO XI IPS 3

31 0852 SRI INDAH WAFIQ USWATUN A. XI IPS 3

32 0856 VANY SETIAWAN XI IPS 3

Wali Kelas

Eva Kurnia Nurfaidah, S.Th.I, M.Pd.