SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama: Ya Harkadri

Alamat : Dusun Sebirang Desa Sebiarang Kec Ngabang Kab Landak

Nik Ktp: 6108 0119 0594 0002

Bahwa Benar Saya Alumni Mahasiswa Politeknik Negeri Pontianak Lulusan Tahun 2015

Jurusan Tphp (Tekhnologi Pengolahan Hasil Perkebunan), Memohon Bantuan Untuk Pengantian
Ijazah Yang Hilang Kepada Bapak Direktur Ir.H.Muhammad Taosin Asha, M.Si

Berikut Saya Lampirkan Syarat Permohonan :

1. Surat Laporan Kehilangan Ijazah

2. Bukti Transkrip Nilai
3. Membuat Surat Pernyataan Kehilangan Dan Tanda Tangan Diatas Materai 6000

PONTIANAK …….

(YA’HARKADRI )