PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN TULUSREJO

KECAMATAN LOWOKWARU
KOTA MALANG
Alamat : Jalan Bantaran Barat 2, Tulusrejo,Lowokwaru, Kota Malang, Jawatimur, Indonesia
Telepon +62 (08515-5687-3394) Email : PpsTulusredjo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

BUKAN CALON ANGOTA PARTAI POLITIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

NKK (No KK) : …………………………………………………..

NIK (No KTP) : …………………………………………………..

Nama Lengkap : …………………………………………………..

Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Menyatakan saya dalam keadaan Sehat Jasmani,Rohani, dan sadar. Bahwa Saya tidak
merasa sedang bergabung dengan Partai Politik dan merasa data sata disalahgunakan untuk
kepentingan lain. Jika di masa mendatang saya di terbukti Melakukan kegiatan politik dan
bergabung di partai politik, Maka saya Bersedia di tuntut secara Hukum PERDATA/ PIDANA
dan menerima konseskuensi yang timbul atas kelalaian saya. Bukti surat pertnyataan ini di
bentuk dalam Upaya pendaftaran KPPS ( Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara ) pada
Pemilu 2024.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dijadikan dasar oleh PPS Kel.Tulusredjo
Kec. Lowokwaru, pada seleksi administrasi calon KPPS.

Malang,

Yang memberi pernyataan,

MATERAI 10k

( )