SURAT PERNYATAAN

BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
IPK : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………….
No. Telepon/ WA : …………………………………………………………….
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan, bahwa :

1. Saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-
obatan Terlarang, Narkotika, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya.
2. Saya memiliki kondisi fisik dan kesehatan yang tidak mengganggu kegiatan akademik pada
program studi yang saya tempuh.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

` Yogyakarta, ……………………
Yang menyatakan

Materai 10K

(TTD dan Nama Terang)