PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Jl. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396
Telp.: (0265) 7503044 Fax.: (0265) 7503050 E-mail : rsud.pangandaran@yahoo.com

IDENTIFIKASI PASIEN KABUR ( MELARIKAN DIRI )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

NIP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari…………….Tanggal……………..terdapat pasien

kabur ( Melarikan diri ) dari ruangan dengan identitas sebagai berikut :

No RM :

Nama : L/P

Tanggal Lahir :

Ruang perawatan :

Penyebab Kabur :

( Melarikan Diri )

Pangandaran,…………………………

Mengetahui, Petugas Ruangan

Kepala Perawatan/Ruangan

( ) ( )