Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Peserta Klinik Citra Husada

    Diunggah oleh

    citra husada
    129 tayangan3 halaman
    Formulir pernyataan peserta BPJS Kesehatan di Klinik Citra Husada yang berisi persetujuan peserta untuk penggunaan data medis oleh dokter/rumah sakit BPJS sesuai kepentingannya beserta bukti pelayanan kesehatan yang mencakup nama pasien, nomor kartu, umur, tindakan, diagnosa, tanggal pelayanan dan kembali, serta tanda tangan peserta dan dokter.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN PESERTA KLINIK CITRA HUSADA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pernyataan peserta BPJS Kesehatan di Klinik Citra Husada yang berisi persetujuan peserta untuk penggunaan data medis oleh dokter/rumah sakit BPJS sesuai kepentingannya beserta bukti pelayanan kesehatan yang mencakup nama pasien, nomor kartu, umur, tindakan, diagnosa, tanggal pelayanan dan kembali, serta tanda tangan peserta dan dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    129 tayangan3 halaman

    Surat Pernyataan Peserta Klinik Citra Husada

    Diunggah oleh

    citra husada
    Formulir pernyataan peserta BPJS Kesehatan di Klinik Citra Husada yang berisi persetujuan peserta untuk penggunaan data medis oleh dokter/rumah sakit BPJS sesuai kepentingannya beserta bukti pelayanan kesehatan yang mencakup nama pasien, nomor kartu, umur, tindakan, diagnosa, tanggal pelayanan dan kembali, serta tanda tangan peserta dan dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    KLINIK CITRA HUSADA

    Ruko Jombang Citra Raya A3 – A4


    Jl. Prof. Moh. Yamin , Pandanwangi – Diwek – Jombang
    Telp/Fax: (0321) 8490148

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


    Nama : …………………………………………………………
    Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………
    Jenis Kelamin : …………………………………………………( L / P )
    Nomor Telepon : …………………………………………………………
    Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanankesehatan BPJS Kesehatan dengan ini menyatakan :

    “Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit BPJS
    Kesehatan sesuai kepentingannya.”

    Jombang, ……………2017
    Yang Membuat Pernyataan

    (…………………..)

    Peserta

    BUKTI PELAYANAN

    Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………..

    No. Kartu : ………………………………………………………………………………………………..

    Umur : ………………………………………………………………………………………………..

    Tindakan : ………………………………………………………………………………………………..

    Diagnosa :…………………………………………………………………………………………………

    Tgl Pelayanan : ………………………………………………………………………………………………...

    Tgl Kembali : ………………………………………………………………………………………………..

    Keterangan : ………………………………………………………………………………………………..

    Jombang,…………2017

    Peserta Dokter / Bidan

    (……………………) (…………………..…)
    KLINIK CITRA HUSADA
    Ruko Jombang Citra Raya A3 – A4
    Jl. Prof. Moh. Yamin , Pandanwangi – Diwek – Jombang
    Telp/Fax: (0321) 8490148

    BUKTI PELAYANAN
    Nama Pasien : ………………………………………………..

    No. Kartu : ………………………………………………..

    Umur : ………………………………………………..

    Tindakan : ………………………………………………..

    Diagnosa : ………………………………………………..

    Tgl Pelayanan : ………………………………………………..

    Tgl Kembali : ………………………………………………..

    Keterangan : ………………………………………………..

    Jombang,…………2017

    Peserta Dokter / Bidan

    (……………………) (…………………..…)

    Anda mungkin juga menyukai