Nama Peserta : dr.

Novianty

Nama Wahana : RSUD dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

Topik : Hemorrhoid interna grade IV

Tanggal (Kasus) : 5 Juli 2017

Nama Pasien : Tn. S No. RM : 26.00.33

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Edward Yulizar

dr. Hj. Evi Damayanti MARS

Tempat Presentasi : Ruang Aula RSUD dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

Obyektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

Deskripsi :
Benjolan di anus yang tidak dapat masuk kembali sejak 3 hari SMRS.
Tujuan : Mendiagnosis dan mengetahui tatalaksana yang tepat terhadap hemorrhoid interna
grade IV
Bahan Bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Email □ Pos

Data Pasien : Nama: Tn. S / 53 tahun No Registrasi:

Nama Rumah Sakit : RSUD dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1. Diagnosis / Gambaran Klinis

± 3 tahun SMRS, os mengeluh keluar benjolan di anus (+) saat BAB, benjolan masuk
kembali spontan setelah selesai BAB (+). BAB tidak lancar (+), mengedan untuk BAB (+). BAB
disertai darah (-). Nyeri perut (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien belum berobat.
 ± 1 tahun SMRS, benjolan di anus tidak bisa masuk kembali spontan (+) setelah selesai
BAB, dibantu masuk kembali dengan menggunakan jari (+). BAB tidak lancar (+), mengedan untuk
BAB (+). BAB disertai darah (-). Nyeri perut (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien belum berobat.
± 3 hari SMRS, benjolan menetap di anus (+), tidak dapat masuk kembali dengan bantuan
jari (+). BAB selalu disertai darah (+). Darah berwarna merah segar (+) menetes terus menerus (+).
BAB tidak lancar (+), mengedan untuk BAB (+). Mukus / lendir pada feses (-), nyeri perut (-), perut
kembung (-), BAK tidak ada keluhan. Penurunan berat badan (-). Pasien mampu menahan rasa
ingin buang air besarnya. Pasien mengeluh tidak bisa duduk karena ada benjolan di anus. Pasien
lalu berobat ke RSUD dr. Sobirin.
2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
 Keluhan / penyakit yang sama dalam keluarga : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat keganasan / kanker : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
 Konsumsi sayuran dan buahan : jarang (0-2x /minggu)
 Konsumsi daging : sering (hampir setiap hari)
 Olahraga : jarang (0-1x /minggu)
 Riwayat merokok : (+) ± 20 batang /minggu
6. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 94 kali/menit
 Frekuensi nafas : 22 kali/menit
 Suhu : 36.3oC
 Berat badan : 68 Kg
 Tinggi badan : 170 cm

Status Spesifik
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor
 Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP (5-2)
cmH2O
Toraks
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : HR = 94 x/m, bunyi jantung I-II normal, murmur
(-), gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : statis dan dinamis simetris
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas
Akral dingin - - Edema - -

- - - -
 Status Lokalis Regio Anal
Inspeksi : benjolan kemerahan di sekitar anus pada arah jam 5, 7 dan 11 dengan ukuran ±
3x4x1 cm.
Palpasi : benjolan kenyal yang tidak dapat dimasukkan kembali, nyeri tekan (+) pada arah
jam 5, 7 dan 11.
Rectal Toucher : tonus sfingter ani baik, mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps, tidak
teraba massa padat, feses (-), darah (-).

7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 6 Juli 2017
Hemoglobin : 13 g/dl (12,3 - 15,3 g/dL)
Eritrosit : 4,2 /mm3 (4 - 5,50 /mm3)
Leukosit : 9.000 /mm3 (4.500 - 12.500 /mm3)
Hematokrit : 34% (35 - 47%)
Trombosit : 351.000 /µL (150.000 - 450.000 /µL)
MCV : 89 (88 - 100 Um3)
MCH : 30 (26 - 34 pg/cell)
MCHC : 34 (32 - 36 g/dL)
Golongan Darah : B Rh (+)
Glukosa sewaktu : 126 mg/dL (74 - 139 mg/dL)

8. Penatalaksanaan
 Non farmakologis
 Farmakologis
Ardium 500mg 2x1 tab. po
Laxadine syr. 3x1C po
Asam traneksamat 500mg 3x1 tab. po
 Pro-hemorrhoidectomy
12. Prognosa
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
Daftar Pustaka :
1. Mansjur A dkk (editor), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,
pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
3. F. Charles Brunicardi. 2010. Schwartz's Principles of Surgery. 9th Edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc: United States of America
4. Longo, et all. 2012. Harrison's™ PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. 18th Edition.
McGraw-Hill Companies, Inc: United States of America.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis hemorrhoid interna grade IV
2. Etiologi dan faktor risiko hemorrhoid interna grade IV
3. Penatalaksanaan hemorrhoid interna grade IV

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif :
± 3 tahun SMRS, os mengeluh keluar benjolan di anus (+) saat BAB, benjolan masuk
kembali spontan (+). BAB tidak lancar (+), mengedan untuk BAB (+). ± 1 tahun SMRS, benjolan
di anus tidak bisa masuk kembali spontan (+), dibantu masuk kembali dengan menggunakan jari (+).
BAB tidak lancar (+), mengedan untuk BAB (+). ± 3 hari SMRS, benjolan menetap di anus (+),
tidak dapat masuk kembali dengan bantuan jari (+). BAB selalu disertai darah (+). Darah berwarna
merah segar (+) menetes terus menerus (+). BAB tidak lancar (+), mengedan untuk BAB (+). Pasien
mengeluh tidak bisa duduk karena ada benjolan di anus. Pasien lalu berobat ke RSUD dr. Sobirin.
2. Obyektif :
Hasil anamnesa dan pemeriksaan status lokalis pada pasien ini mendukung diagnosa
hemorrhoid interna grade IV. Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan:

 Gejala klinis : ± 3 hari SMRS, benjolan menetap di anus (+), tidak dapat masuk kembali
dengan bantuan jari (+). BAB selalu disertai darah (+). Darah berwarna merah segar (+)
menetes terus menerus (+). BAB tidak lancar (+), mengedan untuk BAB (+). Pasien
mengeluh tidak bisa duduk karena ada benjolan di anus.
 Status lokalis regio anal
Inspeksi : benjolan kemerahan di sekitar anus pada arah jam 5, 7 dan 11 dengan ukuran ±
3x4x1 cm.
Palpasi : benjolan kenyal yang tidak dapat dimasukkan kembali, nyeri tekan (+) pada arah
jam 5, 7 dan 11.
Rectal Toucher : tonus sfingter ani baik, mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps, tidak
teraba massa padat, feses (-), darah (-).
3. Assessment :
Pasien laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan benjolan yang menetap di anus sejak 3 hari
SMRS. Pasien mengatakan bahwa terdapat benjolan bila BAB, keluar dari anus, yang awalnya
dapat masuk kembali secara spontan setelah BAB, lalu harus menggunakan jarinya untuk dimasukan
kembali, kemudian tidak bisa dimasukkan sama sekali. Benjolan di anus tersebut harus dibedakan
apakah dinding rektum yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa yang berarti hemoroid
interna. Bila pasien tidak dapat menahan keinginan BAB, berarti adanya prolaps rektum.
Pasien juga mengeluh BAB berdarah merah segar yang berarti asal perdarahan berasal dari
saluran cerna bagian bawah. Beberapa penyakit yang mungkin terkait dengan pasien pada usia
tersebut adalah tumor kolon, polip kolon, hemoroid, fisura ani, dan infeksi (amoebiasis). Pasien
mengatakan darah yang keluar tidak bercampur feses yang berarti berasal dari hemoroid atau fisura
anus. Pasien mengatakan tidak nyeri saat BAB berdarah, berarti mungkin dapat menyingkirkan
diagnosis fisura ani, yang biasanya menimbulkan nyeri saat BAB, yang dapat dipastikan nanti di
pemeriksaan lokalis. Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga dan
melakukan aktivitas fisik.
Pemeriksaan status generalis dan spesifik masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan
lokalis regio anal, pada inspeksi didapatkan benjolan kemerahan di sekitar anus pada arah jam 5, 7
dan 11 dengan ukuran ± 3x4x1 cm. pada palpasi didapatkan benjolan kenyal yang tidak dapat
dimasukkan kembali, nyeri tekan (+) pada arah jam 5, 7 dan 11. Pada colok dubur didapatkan tonus
sfingter ani baik, mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps, tidak teraba massa padat, feses (-),
darah (-). Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik generalis dan lokalis, maka dapat kita tegakkan
diagnosa hemorrhoid interna grade IV.
Tatalaksana pada pasien berupa edukasi, terapi simptomatik yaitu ardium, laxadine, dan
asam traneksamat, terapi definitif adalah dilakukan hemoroidektomi.
Prognosa pasien ini bonam dan perlu diingatkan untuk mengedukasi pasien mengenai
penyakitnya agar tidak berulang.
4. PLAN
Diagnosis : hemorrhoid interna grade IV
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal
dari pleksus hemoroidalis.
Hemoroid dibedakan menjadi interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus v.
hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering
hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral.
Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut.
Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat
di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Tabel 1. Klasifikasi Hemorrhoid Interna

Classification Treatment Options
1st Degree – No rectal prolapsed  Diet
  Local & general drugs
 Sclerotherapy
 Infrared coagulation
2nd Degree – Rectal prolapse is spontaneously  Sclerotherapy
reducible  Infrared coagulation
 Banding [recurring banding may require
Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)]
3rd Degree – Rectal prolapse is manually  Banding
reducible  Hemorrhoidectomy
 Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)
4th Degree – Rectal prolapse irreducible  Hemorrhoidectomy
 Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)
Dikutip dari : Harrison's™ PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE

Pengobatan :
Terapi non farmakologi
 Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan menghindari
obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
 Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Menghindari mengedan saat buang air besar, dan jangan menunda saat ingin buang air besar
karena akan memperkeras feses.
 Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10
menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan
spasme.
 Olahraga minimal 45 menit 2x seminggu.

Terapi farmakologis
Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vaskular dan mikro
sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki
permeabilitas kapiler. Untuk terapi hemoroid interna biasanya diberikan dosis Diosmin 1350 mg dan
Hesperidin 150 mg 2x dalam sehari selama 4 hari dilanjutkan Diosmin 900 mg dan Hesperidin 100
mg 2x sehari selama 3 hari. Beberapa peneliti juga mencoba Diosmin 600 mg 3x sehari selama 4
hari, dilanjutkan dengan 300 mg 2x sehari selama 10 hari dalam kombinasi Psyllium 11 gram sehari.

Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita
hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan
kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter ani.
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis
diangkat. Sfingter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengangkatan hemoroid.
Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal
karena:
- Mengambil jaringan patologis
- Perbaikan jaringan cepat
- Lebih nyaman
- Gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973. Ada 2 variasi
dasar tindakan bedah hemoroidektomi, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau
tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi.