RAHASIA

FORMULIR PITC
Tanggal kunjungan ...../....../....... No Rekam Medis :
Nomor Registrasi
Nama :......................... NIK.
Alamat : Kota/Kab. . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Lahir : . . . . /. . . ./. . . . Jenis Kelamin : L/P
Nama Ibu Kandung :.........................
Status Perkawinan 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3. Cerai
Status Kehamilan 1. Trimester I 2. II 3. III 4. Tidak Hamil 5. Tidak Tahu
Jlh Anak Kandung ...... Org Umur Anak Terakhir ....... Thn
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan 1. Tdk Bekerja 2. Bekerja, Jenis Pekerjaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klien Punya Pasangan Tetap 1. Ya 2. Tidak

PASANGAN
Isi Jika Klien punya pasangan tetap
Nama Pasangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tgl Lahir Pasangan : . . . /. . . /. . . .
Apakah Pasangan Hamil 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Status HIV pasangan 1. HIV(+) 2. HIV(-) 3. Tidak Tahu
Tanggal Tes Terakhir Pasangan : ...../....../.......

STATUS KUNJUNGAN
Status Kunjungan 1. Datang sendiri 2. Dirujuk oleh . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah Klien WBP 1. Ya 2. Tidak

INFORMASI
Tanggal Pemberian informasi : ...../....../.......
Pernah Tes HIV Sebelumnya 1. Ya 2. Tidak
Hasil (Isi Jika Pernah Tes) 1. Non Reaktif 2. Reaktif 3. Indeterminate 4. Tidak Tahu
Waktu Tes : ...../....../.......
Penyakit/Keadaan terkait Pasien 1. TB 2. Diare 3 Kandidiasis Oralesovagial 4 Dermatitis
5. LGV 6. PCP 7 Herpes 8 Toksoplasmosis
9. Wasting Syndrome 10. IMS ............ 11. Lainnya ..............
Kesediaan Untuk Test 1. Ya 2. Tidak

TES ANTIBODI HIV

Tanggal Tes : ...../....../.......
Jenis Test 1. Rapid Tes 2. EIA
Hasil Test R1 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :
Hasil Test R2 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :
Hasil Test R3 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :
Kesimpulan Hasil Tes HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif 3. Indeterminate
Tindak Lanjut TIPK 1. Rujuk Konseling ke . . . . . . . . . . . . . .
2. Rujuk Ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Rujuk ke PDP dan PPIA

KONSELING PASCA TEST

Tanggal Konseling Pasca Test : ...../....../.......
Terima Hasil 1. Ya 2. Tidak
Kaji Gejala TB 1. Ya 2. Tidak
Nama Petugas konseling :