Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung die TULUNGAGUNG ‘Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap + FARIDA AFIFAH Alamat + Dsn, Jatisari, RT.03 RW.03, Desa Buntaran, Rejotangan Tempat /Tanggal Lahir —_: Tuhungagung, 10 Maret 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulus 32011 Nomor STR : 16 14522 23-4573536, Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Abli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada Puskesmas Besuki Alamat JI. Niyama, Tanggulwelahan, Besuki Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan ; a. Fato Copy ljasah yang dilegalisir b. Foto Copy STR-ATLM atau STR-ATLM Sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing cc, Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik 4. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan e. Pas foto terbaru_ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakan merah £ Rekomendasi dari Organisasi g. Foto Copy KTP Demikian atas perhatian Bapak /Tbu kami ucapkan terima kasih. ‘Tulungagung, 08 Februari 2023 ‘Yang memohon, (PARIDA AFIFAH )